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【第685号】张校抢劫案——医院抢救中的失误能否中断抢劫行为与被害人死亡结果之间的因果关系
一、基本案情
被告人张校，曾用名张啸，男，1985年10月15日出生，农民。因涉嫌犯抢劫罪于2007年9月4日被逮捕。
吉林省长春市人民检察院以被告人张校犯抢劫罪，向长春市中级人民法院提起公诉。
长春市中级人民法院经公开审理查明：
2007年7月26日21时许，被告人张校携带尖刀到吉林省长春市朝阳区红旗街湖西路附近，伺机抢劫。张校看见被害人赵彦君背挎包独自行走，即尾随赵至红旗街东一胡同311号楼下，趁赵翻找钥匙开门之机，持刀上前抢赵的挎包。因赵彦君呼救、反抗，张校持刀连刺赵的前胸、腹部、背部等处十余刀，抢得赵的挎包一个后逃离现场。挎包内装现金人民币（以下币种均为人民币）1400余元、三星T108型手机1部及商场购物卡3张、银行卡、身份证等物品。赵彦君被闻讯赶来的家人及邻居送往吉林省人民医院抢救。次日12时许，赵彦君因左髂总静脉破裂致失血性休克，经抢救无效而死亡。
长春市公安局物证鉴定所于2007年7月27日接受委托，同年9月5日出具的公（长）鉴（法医）字[2007]127号尸体鉴定书记载：（1）尸体检验，赵彦君颈部1处创口，胸部2处创口，腹部2处创口，背部2处创口，四肢8处创口，共计15处创口；另在左腋下及后背部、左胸壁及背部、腹部正中有3处手术缝合创口。解剖见左胸腔血样液体200毫升，左肺下叶见6厘米长缝合创口，腹腔血染，积血300毫升，后腹膜大面积血肿，范围为15X20厘米，左髂总动脉在近分支处缝合，创口长0.6厘米，左髂总静脉分支处见长1.8厘米创口，未见缝合，静脉管腔内见凝血栓子。（2）分析说明：尸表检见身体多处创口，各创口创缘整齐，创壁光滑，创腔内无组织间桥，符合锐器致伤特征；根据案情介绍，2007年7月26日晚，死者被人扎伤后送医院抢救，于次日中午死亡；根据病历记载，腹主动脉损伤，左上肺下极贯穿伤，术中给予腹主动脉修补和左肺贯穿伤修补以及左胸背部、左上、下肢创口清创缝合；尸表检见多处创口（已缝合），解剖见肺破裂（已缝合），左髂主动脉破裂（已缝合），左髂总静脉破裂口（呈开放状），管腔内见凝血栓子；病理组织学检查见髂动、静脉管壁内出血，符合生前损伤改变，肺脏、肾脏呈失血性休克改变，结合死者面色苍白，球睑结膜苍白以及各内脏呈贫血改变等贫血貌特征象.符合失血性休克致死特征；抢救记录记载，病人出血较为凶猛，血压降速较快，综合分析死者系生前被他人扎伤左髂总静脉破裂致失血性休克导致死亡。（3）结论：赵彦君系左髂总静脉破裂致失血性休克导致死亡。
长春市朝阳区人民法院受理被害人赵彦君之夫韩凯诉吉林省人民医院医疗事故赔偿纠纷案后，通过长春市中级人民法院委托长春市医学会进行医疗事故技术鉴定。2009年3月18日，长春市医学会作出长春医鉴[2009]17号医疗事故技术鉴定的鉴定内容为：（1）争议焦点：患方认为赵彦君致死原因是腹部一静脉未缝合，导致大量出血死亡；医方（吉林省人民医院）认为患者死亡原因为外伤大出血。（2）分析意见：赵彦君为重度开放性腹外伤、胸外伤、失血性休克，急诊行腹、胸部手术符合治疗原则。在腹部探查中发现左髂总动脉破裂，缝合后查无活动性出血，此时病人血压仍不能升至正常：因病人合并开放性血气胸，急请胸外科参与抢救，故腹腔下引流管一枚后关腹，经腹、胸联合抢救后，病情好转，血压稳定。术后12小时，腹腔引流管突然大量出血，病人短时间内死亡，无再次剖腹探查机会。经尸检证实，左髂总静脉破裂未缝合，考虑由于静脉内血栓形成、后腹膜血肿压迫、失血性休克等，导致术中未能及时发现左髂总静脉破裂。术后12小时内未见引流管有活动性出血，后由于血管压力变化，致血栓脱落，引起再次大出血死亡。根据《医疗事故处理条例》第三十三条第一、二项的规定，“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医疗措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的医疗意外的”，不属医疗事故。（3）结论：本例不构成医疗事故。
长春市中级人民法院认为，被告人张校以非法占有为目的，以暴力方法强行劫取他人财物，其行为已构成抢劫罪。公诉机关指控的罪名成立。张校在抢劫犯罪中连刺赵彦君十余刀，致赵彦君死亡，犯罪性质恶劣，手段极其残忍，后果极其严重，主观恶性极深，人身危险性和社会危害极大，应依法严惩。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十三条第五项、第五十七条第一款、第五十九条之规定，判决如下：
被告人张校犯抢劫罪，判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。
一审宣判后，被告人张校上诉提出，被害人赵彦君死因不明，一审判决量刑过重，请求从轻处罚。其辩护人提出，赵彦君死因不明，救治医院未发现赵彦君左髂总静脉破裂，造成赵彦君左髂总静脉未缝合致失血性休克，虽不构成医疗事故，但不排除存在医疗过错或医疗过失，不能排除救治措施与赵彦君死亡之间有因果关系。
吉林省高级人民法院经审理认为，被告人张校以非法占有为目的，使用暴力方法劫取他人财物的行为，构成抢劫罪。关于张校及其辩护人所提上诉理由及辩护意见，经查，被害人赵彦君虽是在抢救后死亡，但经鉴定不属于医疗事故，赵彦君的死亡系张校抢劫行为的直接结果，张校及其辩护人的上诉理由及辩护意见均不能成立。原判认定事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百八十九条第一项和第一百九十九条之规定，裁定驳回上诉，维持原判，并依法报请最高人民法院核准。
最高人民法院经复核后认为，被告人张校采取暴力手段劫取他人财物的行为，构成抢劫罪。张校选择在居民区抢劫，抢劫中致一人死亡，手段特别残忍，情节特别严重，社会危害极大，应依法惩处。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十九条和《最高人民法院关于复核死刑案件若干问题的规定》第二条第一款之规定，裁定如下：
核准吉林省高级人民法院（2009）吉刑三终字第99号维持第一审以抢劫罪判处被告人张校死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产的刑事裁定。
二、主要问题
1.医院抢救中的失误能否中断被告人的抢劫行为与被害人的死亡结果之间的因果关系
2.医院抢救中的失误是否影响对本案被告人的量刑
三、裁判理由
（一）本案被告人的抢劫行为与被害人的死亡结果之间具有刑法上的因果关系
我国对结果加重犯的规定在刑法分则的具体罪状中多以“致”或“造成”某种后果予以表述，如故意伤害致人重伤、死亡，组织他人偷越国边境造成被组织人重伤、死亡，非法行医造成就诊人死亡及本案所涉及的抢劫致人重伤、死亡等。行为人实施了基本犯罪，引起了可归责于行为人的加重结果，刑法就会规定比基本犯罪更重的法定刑。结果加重犯的构成，除了要具备基本犯罪行为和加重结果外，还要求有主观罪过、基本犯罪行为和加重结果间的因果关系。通常情况下，只要犯罪行为合乎规律地引起了危害结果的发生，即可认定行为与后果间有刑法上的因果关系。但对于结果加重犯中，犯罪行为与危害后果间有其他因素介入时，如何判断行为与结果间的因果关系以及确定行为人的刑事责任则是一个难题。
我国刑法第二百六十三条第五项规定：“抢劫致人死亡的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或死刑。”本案中被害人的死亡是否因被告人的抢劫行为而致死，即被害人的死亡与被告人的抢劫行为之间是否具有刑法上的因果关系，这是本案争议的焦点。我们认为，刑法关于结果加重犯的罪状描述中的“致”必须达到招引、引来、招致的程度。换言之，这种程度应达到主要原因才能成立。另外，在结果加重犯的抢劫罪中，致人死亡是抢劫这个基本犯罪所引起的加重结果，关于致人死亡与抢劫犯罪之间的因果关系，客观上要求抢劫犯罪必须具有引起加重结果发生的内在危险；主观上要求行为人对死亡结果至少具有过失，也可以是故意。本案中，被告人以非法占有为目的，采用持刀捅刺被害人身体的手段劫取被害人财物，其行为已构成抢劫的基本犯罪。被害人在被害前身体无异常情况，被害后左髂总静脉、动脉等部位出现锐器创口，均属被告人抢劫行为所致，抢劫行为和死亡结果之间成立“致”的关系，抢劫行为是被害人死亡的先行行为，两者之间存在因果关系，符合抢劫致人死亡的因果关系，被告人应对被害人的死亡结果承担刑事责任。
（二）医院抢救中的失误没有中断上述因果关系
刑法上的因果关系从形式上可以区分为简单因果关系、复杂因果关系、中断的因果关系三种。简单因果关系，是指一危害行为直接而合乎规律地引起一个或几个危害结果的发生。复杂因果关系，是指两个或两个以上的危害行为共同作用或先后衔接产生一个或几个危害结果。所谓中断的因果关系，是指某种危害行为引起或正在引起某种危害结果，在因果关系的发展过程中，介入了另一原因，如介入了第三者的行为、被害人自身的行为或特殊自然事实等其他因素，从而切断了原来的因果关系，行为人只对另一原因介入前的情形负责，介入原因引起的最后结果与前因行为之间没有因果关系。成立中断的因果关系，必须具备以下条件：其一，须有另一原因的介入；其二，介入原因须为异常原因，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力；其三，中途介入的原因须合乎规律地引起最后结果的发生。其具体判断标准为：一是先前行为对结果发生所起的作用大小。作用大，则先前行为与结果有因果关系，反之则无。二是介入因素的异常性大小。过于异常，则先前行为与结果无因果关系，反之则有。三是介入因素本身对结果发生所起的作用大小。作用大，则先前行为与结果无因果关系，反之则有：
如甲持生锈刀具刺伤乙的手指，案发后不久公安机关即对乙作出鉴定，认定其伤势为轻微伤。但由于乙缺乏基本常识，未对破伤风情况作出有效预肪，最终发生破伤风引发死亡。对此，我们断不会说要认定甲是故意伤害致死。又如，甲握拳击伤乙致其脾脏破裂，法医鉴定乙构成重伤，法院最终以甲故意伤害致人重伤对其处刑。但事隔两年后，乙因始终无法康复并引发其他并发症，导致死亡。我们也不会因此将甲重新送上法庭，判定他当初的伤害行为是故意伤害致人死亡，从而改变量刑。上述两个案例均显示被害人自身的行为对结果发生的作用力较前行为大，故阻断了前行为与死亡结果的因果关系。而本文所讨论的医院救治中的失误则属于上述的介入因素，故必须考察被告人抢劫这一先前行为与介入因素——医疗行为对于被害人死亡的结果各自作用的大小、医疗行为异常性大小。
本案经法医鉴定，被害人赵彦君系左髂总静脉破裂致失血性休克导致死亡，从该结论可以看出，被害人的死因是因左髂总静脉破裂，而左髂总静脉破裂是由被告人所捅刺。从本案尸体鉴定结论看，被害人颈部、胸腹部等要害部位均有刺创，损伤部位共有十余处，肺、左髂总动脉、左髂总静脉均被被告人用刀刺破裂，根据《人体重伤鉴定标准》已构成多处重伤，说明被害人已被严重刺伤，所受损伤已严重危及被害人的生命。在本案的因果关系中，被告人实施的行为本身就具有足以造成危害结果产生的效力，至少是被害人死亡的主要原因；医院救治中的失误，并没有使抢劫行为的效果缓和或超越替代了抢劫行为而引起结果发生。在被告人行为引起被害人死亡结果发生的可能性较大而医院抢救行为对结果发生的影响力并非主要的情况下，医院的抢救行为并不能中断被告人的抢劫行为与被害人死亡结果之间的因果关系。
另外，我们认为，有必要注意法医鉴定结论的个别用语，鉴定结论中通常会有以下不同的表述：“被害人某某系因……”或者“被害人某某符合……”“系因”与“符合”所代表的含义是有所区别的。“系因”指的是结论肯定，有较充分的事实依据。“符合”指的是结论不能完全肯定或排他，运用了一定推断的方法，但有证据辅助可以推断出结论。所以，在审查鉴定结论时，要对此多加注意。
综上，医院的抢救行为并未切断被告人的抢劫行为与被害人死亡结果之间的因果关系，被害人左髂总静脉的破裂不是医院的抢救行为造成的，而是被告人持刀捅刺形成的，是被告人的行为直接导致了被害人的死亡。
（三）医院在抢救过程中虽存在失误之处，但不足以影响对被告人的量刑在本案审理过程中，医疗机构的失误能否影响对被告人的量刑，也是本案争议的焦点。
第一种意见认为，被害人因左髂总静脉破裂死亡，而此破裂口是被告人在抢劫中持刀刺击所形成的，不是医院抢救行为形成的，医院的救治行为没有增加被害人死亡的诱因，不承担被害人死亡的责任。而被告人的持刀刺击行为是致被害人死亡的直接原因，是导致被害人死亡的决定性因素。虽然医院在抢救时没有发现，也未缝合被害人左髂总静脉创口，存在失误，但被害人死亡的结果并非抢救措施不当所致，医疗机构的这种失误非明显失误，不足以断绝捅刺行为与被害人死亡之间的因果关系，从而不能影响到对被告人的量刑。
第二种意见认为，本案被害人毕竟没有当场死亡，而是经过了医院的抢救，医院在救治过程中未能及时发现被害人左髂总静脉破裂，没有及时予以缝合，最终导致被害人因失血过多而死亡，虽然这一伤口是被告人直接造成的，医院的抢救行为对导致被害人死亡没有直接的因果关系；但如果医院在救治被害人过程中没有失误或者说水平再高一些，能够及时发现被害人的伤口并予以缝合，或许被害人就不会死亡，虽然被告人作案手段残忍，但倾向于不判处死刑立即执行。
我们同意第一种意见。一般情况下，在被告人行为引起危害结果发生的可能性大而介入因素对危害结果发生的影响力较小的情况下，可以考虑从轻或减轻被告人的刑事责任；但本案中被告人预谋抢劫，选择在居民区作案，且尾随被害人到家门口实施抢劫，为排除被害人反抗，持类似杀猪刀样式的刀具攻击被害人胸、腹、背部等要害部位十余刀，行为没有节制，手段特别残忍，主观恶性极深。主观上放任被害人死亡结果的发生，具有非法剥夺被害人生命的故意。尽管医院在抢救过程中存在失误之处，但这种失误并非明显失误，且可能存在于一切抢救过程中，唯其如此，《医疗事故处理条例》第三十三条第一、二款才明确将此类失误排除在医疗事故情形之外。由此而论，本案医疗机构的失误没有中断被告人的抢劫行为与被害人死亡结果之间的因果关系，不足以影响对被告人的量刑，法院以抢劫致人死亡判处其死刑立即执行，体现了罪责刑相适应原则。
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