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【第1286号】连恩青故意杀人案——如何结合临床诊断证明和司法精神病鉴定意见准确认定被告人作案时的刑事责任能力
一、基本案情
被告人连恩青，男，1980年6月11日出生，汉族，初中文化，农民。因涉嫌犯故意杀人罪于2013年11月18日被逮捕。
浙江省台州市人民检察院以被告人连恩青犯故意杀人罪，向台州市中级人民法院提起公诉。
台州市中级人民法院经公开审理查明：2012年3月，被告人连恩青因鼻部疾病，在浙江省温岭市第一人民医院就诊时接受了该医院耳鼻喉科医生蔡朝阳的手术治疗。此后，连恩青认为手术后效果不佳，遂多次到该医院复查、投诉，并要求再次手术，未果。其间，连恩青还多次到其他医院就诊，均诊断其鼻部无异常。为此，连恩青对蔡朝阳医生及该医院处理其投诉事宜的耳鼻喉科医生王云杰（被害人，殁年45岁）、为其进行CT检查的医生林海勇心生怨恨，预谋报复杀人。2013年10月25日8时20分许，连恩青携带事先准备的木柄铁锤、尖刀来到温岭市第一人民医院门诊大楼五楼耳鼻喉科门诊，见王云杰、蔡朝阳分别在各自的诊室坐诊，决意作案，遂进入王云杰诊室，站在王云杰背后持铁锤击打王云杰头部。因铁锤木把断裂，铁锤头掉落在地，连恩青丢下铁锤木柄又掏出尖刀捅刺王云杰。王云杰逃离诊室，连恩青即持刀追赶，在同楼层的口腔科门诊室追上王云杰并连续捅刺王云杰胸腹部、背部等处，还持刀捅刺劝阻其行凶的该医院医生王伟杰（被害人，时年59岁）右腋下一刀，在摆脱王伟杰阻拦后再次捅刺王云杰胸部。随后，连恩青持刀返回耳鼻喉科门诊寻找蔡朝阳，见蔡朝阳诊室房门已被锁住无法进入，使用尖刀刀柄敲碎诊室门玻璃后离开。接着，连恩青又持刀来到该医院放射科一楼CT室操作间寻找林海勇，误将该CT室医生江晓勇（被害人，时年39岁）认作林海勇，上前持刀捅刺江晓勇胸腹部三刀，在得知其捅刺的并非林海勇时即停止了行凶。连恩青随即被在场人员及闻讯赶来的保安当场抓获。王云杰因被刺致心脏、肺动脉及肺破裂，经抢救无效于当日死亡；江晓勇的损伤构成重伤；王伟杰的损伤未达轻伤。经浙江省立同德医院司法鉴定所鉴定，连恩青作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，具有完全刑事责任能力。
台州市中级人民法院认为，被告人连恩青因对手术治疗效果不满意，在多方求医治疗仍未解决其疾病痛苦的情况下，将失望情绪发泄到为其诊治释疑的医生身上，事先预谋并持铁锤和尖刀故意杀害他人，致一人死亡、一人重伤、一人受伤的严重后果，其行为已构成故意杀人罪。其犯罪情节特别严重，依法应予严惩。连恩青及其辩护人申请对其精神疾病重新鉴定，提出医院在手术治疗过程中存在CT片造假、医疗事故，在引发本案上存在过错等意见不成立，不予采纳。本案中，医院在手术治疗过程中不存在医疗事故，并积极协调处理连恩青的术后投诉，尽力诊治连恩青所反映的病症，不存在对连恩青疾病治疗上的过错，也不能认定在引发本案上有过错。虽然医院在对待连恩青的投诉及后续处理上存在瑕疵，连恩青归案后能如实供述犯罪事实，在作案过程中存在发现捅刺对象错误后没有持刀继续捅刺的情况，但鉴于本案所造成的后果特别严重，社会影响恶劣，尚不足以对其从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第二百三十二条、第五十七条第一款之规定，对被告人连恩青以故意杀人罪判处死刑，剥夺政治权利终身。
一审宣判后，被告人连恩青提出上诉，认为原审判决未查清犯罪诱因，医院在医疗过程中过度修除鼻甲且对鼻黏膜进行了切除，从而导致并发症，医院对其做的手术存在过错，医院在处理其投诉及后续处理过程中也存在过错；精神病司法鉴定意见认为其存在疑病观念不当。其辩护人另提出，连恩青鼻子手术后出现头痛、胸闷、鼻子干燥等，符合空鼻症症状，连恩青行凶时精神已经达到崩溃边缘，要求二审重新对其刑事责任能力作出鉴定，结合本案的犯罪诱因、动机等酌情对其从轻处罚。
浙江省高级人民法院经审理认为，被告人连恩青故意杀人犯罪情节极其恶劣，犯罪后果特别严重，依法应予严惩。连恩青上诉及其辩护人提出要求重新进行精神疾病鉴定及要求从轻处罚的理由不足，不予采纳。原判定罪和适用法律正确，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑法》第二百三十二条、第五十七条第一款及《中华人民共和国刑事诉讼法》（2012年修正）第二百二十五条第一款第一项之规定，裁定驳回上诉，维持原判，并依法报请最高人民法院核准。
最高人民法院复核认为，被告人连恩青因对浙江省温岭市第一人民医院的治疗效果和投诉处理事宜不满，到医院持械行凶，故意非法剥夺医生生命，致一人死亡、一人重伤、一人受伤，其行为已构成故意杀人罪。犯罪性质特别恶劣，手段特别残忍，情节、后果特别严重，应依法惩处。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，审判程序合法。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》（2012年修正）第二百三十五条、第二百三十九条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》第三百五十条第一项的规定，裁定核准浙江省高级人民法院（2014）浙刑一终字第50号维持第一审以故意杀人罪判处被告人连恩青死刑，剥夺政治权利终身的刑事裁定。
二、主要问题
临床诊断证明与司法精神病鉴定意见中关于被告人精神状态的判断不一致时，如何认定被告人作案时的刑事责任能力？
三、裁判理由
刑事责任能力是指行为人能够辨认或者控制自己行为，并对自己行为负责任的能力。刑法第十八条规定：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任；间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任；尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。对于有精神障碍的行为人，在医院临床诊断或司法鉴定过程中，可能会因诊断或鉴定角度不同、侧重点不同而得出不同的结论。而且，临床诊断和司法鉴定的思路、方法不同：临床诊断往往是“有病推定”，检查患者或者查看病历时会搜索有病依据；而司法鉴定则是“无病推定”，需全面搜集并审查判断患者的所有情况，审查案情的全部材料，而临床诊断则没有这一过程。故临床诊断结果和司法鉴定意见可能不相一致。当二者关于被告人精神状态的判断不一致时，法官要严格、审慎审查，结合相关证据准确认定被告人作案时的刑事责任能力。
本案中，被告人连恩青作案前曾在其家人劝说下到上海市精神卫生中心进行了为期2个多月的精神疾病方面的治疗，被诊断为持久妄想性障碍，作案时距出院10天时间。浙江省立同德医院在连恩青归案后对其进行司法精神病鉴定，认为连恩青患有疑病症，未达到妄想的程度；作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力。可见，连恩青所患是持久妄想性障碍还是疑病症，医院诊断结果与司法鉴定意见并不一致。这就需要法官根据两种精神障碍的不同特征，结合被告人的具体症状作出判定。本案复核阶段，法官曾两次当面提审连恩青，并邀请精神病学专家面对面观察其精神状态，还多次就本案涉及的精神病学方面的专业性问题咨询权威专家，组织专家论证，进行全面、审慎的审查。一般而言，对精神障碍者刑事责任能力进行判断分两个层次：第一层次是判断行为人是否有精神障碍，及患有何种精神障碍；第二层次是进一步判断行为人是否因精神障碍而致辨认或者控制行为的能力减弱或丧失。结合本案分述如下：
（一）连恩青患有属于轻度精神障碍的疑病症，而非持久妄想性障碍
首先，持久妄想性障碍和疑病症的相同之处是患者均怀疑自己患有严重疾病，但二者存在本质区别：持久妄想性障碍又称偏执性精神病，属精神病性障碍，主要特征是患者头脑中存在某些根深蒂固的错误观念，表现为没有事实基础的长期持续性妄想，临床常见被害妄想和关系妄想。疑病妄想患者多坚持认为自己身体有病或某部分有缺陷等，对实际情况歪曲或无中生有，妄想内容较荒谬，无事实根据，一般不积极求治。而疑病症则属非精神病性精神障碍，系神经功能症的一种，表现为患者确实存在一定的疾病或身体不适，其对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉不适，并四处求医，希望好转，但各种客观检查的正常结果和医生的解释均不能打消患者的疑虑。疑病症患者疑心的病并非荒谬，其身体某一部分确有不适。本案中，判断连恩青患有的是持久妄想性障碍还是疑病症，关键是看连恩青认为的疾病是否有事实依据，其鼻部是否确有不适。经查，连恩青手术前鼻部患有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲造成鼻腔堵塞、呼吸不畅的疾病。连恩青在手术后认为其鼻部的疾病未治愈，且更加严重，导致呼吸困难、胸闷，希望再次对其进行手术，并多次到不同医院就诊。部分医院仍诊断为鼻中隔稍偏曲，两侧下鼻甲稍肥厚。但是，经各医院检查，连恩青的鼻部疾病并未达到其认为的严重程度。因此，温岭市第一人民医院对连恩青的手术有一定效果，但未彻底治愈，仍有相应症状，不适感未完全消除，连恩青认为鼻部仍有疾病有事实根据，符合疑病症的特征。
其次，疑病症患者有焦虑、失眠症状。连恩青亲属反映的连恩青晚上基本只睡两三个小时，醒后在村里转来转去的反常情况也符合疑病症症状。部分疑病症患者感觉身体不适，产生焦虑情绪，导致身体更加不适，焦虑情绪更加严亘，恶性循环，从而产生愤怒情绪，甚至会发展到暴力发泄的程度。连恩青偏执、易激动的表现与其日趋严重的疑病症症状有关。
再次，医院临床诊断与司法鉴定意见不一致，是因为诊断与鉴定角度不同、侧重点不同。若仅关注患者“坚信自己患有严重疾病”，而没关注其“身体的某一部分确有不适”，就会诊断为持久妄想性障碍；反之，考虑患者“身体的某一部分确有不适”，只是其关注程度与实际健康状况很不相称，就会诊断为疑病症。
最后，虽然上海市精神卫生中心诊断连恩青患有持久妄想性障碍，但具体检查内容为：“连恩青意识清楚，接触尚合作，对答切题，思维连贯，未引出幻觉，存在内感性不适，猜疑，情绪尚平静，有一定兴趣爱好，情感反应尚协调，意志要求存在，智能可，自知力部分经治疗结果为好转。”从表述的病情来看，连恩青只是存在轻度精神障碍，具有辨认和控制能力。
综上所述，连恩青的精神状态更符合疑病症的特征，其所认为疾病的严重程度与实际不符，由心理因素导致，其所患应为非精神病性的轻度精神障碍。
（二）连恩青的辨认和控制能力没有因患属于轻度精神障碍的疑病症而受损，具有完全刑事责任能力
首先，连恩青具有辨认自己行为的能力。辨认能力是控制能力的前提和基础。司法精神医学界普遍采用作案动机理论来判断辨认能力，将作案动机分为四种：病理动机，由妄想或幻觉等认知过程障碍引起，缺少现实目的；现实动机，由需要或现实冲突引起，动机和目的是明确的、现实的；混合动机．病理动机与现实动机兼备；不明动机，此动机是无意识的，行为要达到目的也是无意识的。现实动机属于正常动机，其他三种动机则属于异常动机。一般来说，病理动机即丧失了辨认能力，但对其他几种动机则需要综合分析，应根据行为人的病情严重程度、作案时与作案后的精神状态，分析精神障碍与犯罪行为之间有无潜在的联系，从而评定行为人的辨认能力状况。
本案中，连恩青认为其就医的不同医院的医生通过网络串通，伪造虚假的CT片，掩盖其疾病和医疗黑幕，因此对浙江省温岭市第一人民医院的医生产生怨恨，报复杀人。连恩青的想法虽有不合理因素，但并无病理性作案动机，而具有现实的作案动机。一是连恩青手术后鼻部不适感未完全消失，其感觉鼻部仍有病有一定现实基础，并非凭空想象。二是连恩青认为其就医的不同医院的医生通过网络串通，伪造虚假的CT片，掩盖其疾病和医疗黑幕，既与其内向、孤僻、偏激、多疑的性格及自身对网络不甚了解有直接关系，又与当前网络技术发达，媒体时常报道医院负面新闻的社会背景有关，连恩青的想法并未完全脱离现实生活。三是医院方出具的CT报告单曾将连恩青的名字、年龄、婚姻状况写错，连恩青在投诉期间于2012年12月26日、27日分别进行了两次CT检查，但医院于12月27日对其进行CT检查后却出具了前一天即26日的检查报告，上述瑕疵成为连恩青怀疑医院CT片造假的依据。医院管理和医生工作上的瑕疵是客观存在的，故连恩青的想法有现实基础，并非妄想，其所患疑病症未影响到其作案时的辨认能力。
其次，连恩青的作案过程也反映其具有完整的辨认和控制自己行为的能力。一是连恩青作案对象明确，作案思路清晰。连恩青作案前准备了铁锤和尖刀，确定其要报复的王云杰、蔡朝阳均在医院坐诊后才决定动手；因其认为找王云杰看过病后所拍的CT片都有问题，致无法反映其鼻部问题、无法做手术，故最痛恨王云杰，决定先杀王云杰，再杀蔡朝阳和林海勇，事先确定了报复的对象和顺序；对王云杰动手前先思考了一二分钟，其供称回忆就医过程后才决定杀人；撞不开蔡朝阳诊室的门，就用刀柄敲碎门玻璃，感觉时间不多便赶紧离开；对江晓勇作案时，发现捅刺对象错误后即停止行凶，以上种种行为表现说明连恩青具有清晰的判断自己行为性质的能力，对自己实施的行为能够完全控制。二是连恩青作案时具有很强的自我保护意识。连恩青捅刺王云杰时发现一只鞋子掉了，离开后又返回穿鞋，连恩青供称，如穿一只鞋会引起他人注意、怀疑，可能会被抓住，故返回穿好鞋离开；连恩青离开捅刺王云杰的现场，准备下楼时将尖刀隐藏，与上楼的保安擦肩而过时对保安说“捅人的人还在楼上”，以误导保安，为自己继续作案争取时间，充分反映连恩青作案时具有很强的自我保护意识。三是连恩青归案后第一次供述就详细交代了作案过程及就医情况，此后供述稳定一致，与在案其他证据证实的情况能相互印证，反映其作案时意识清楚。从法院提讯情况来看，连恩青表现正常，情绪稳定，对答切题，有正常的认知和控制能力，除较偏执之外精神方面并无异常。
综上，被告人连恩青预谋犯罪，有现实的作案动机和明确的作案对象，发现杀错人后能及时中止，并有明显的自我保护意识，在作案过程中存在辨认能力和控制能力，具有完全刑事责任能力。浙江省立同德医院司法鉴定所出具的“连恩青患有疑病症，但作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在”的鉴定意见，论证合理，结论客观准确，鉴定程序合法，人民法院审查后依法予以采信，并根据本案的事实、性质、情节，结合被告人的主观恶性，以故意杀人罪判处被告人连恩青死刑。
（撰稿：最高人民法院刑一庭 余淼 许常海 审编：最高人民法院刑一庭 管应时）
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