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【201711045】非法行医造成就诊人死亡情节的认定
文/金昌伟
【裁判要旨】
非法行医造成就诊人死亡的，属刑法加重情节。认定造成就诊人死亡情节，应区分因果关系与归责问题，或者说将逻辑上的因果关系与刑法意义上的因果关系相区别。被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有一定的因果关系，并不必然得出被告人要承担造成就诊人死亡刑事责任的结论。
□案号 一审：（2014）丰刑初字第1011号 二审：（2015）二中刑抗终字第16号
【案情】
公诉机关：北京市丰台区人民检察院。
被告人：王宝庆。
北京市丰台区人民法院经审理查明：2013年8月13日9时许，被告人王宝庆在没有取得医疗机构执业许可证、无在京合法行医资格的情况下，在北京市丰台区张郭庄431号出租房其开设的诊所内对被害人易光清进行诊断并行输液治疗，后又于当日12时许在易光清的暂住地对易光清进行抢救，并对其注射付肾素。后经赶至现场的急救医生确认，易光清已死亡。经法医鉴定，易光清系缺血性心源性猝死；易光清的死亡与被告人王宝庆的非法行医行为存在一定因果关系。被告人王宝庆于2013年8月13日向北京市公安局丰台分局张郭庄派出所投案。
本案附带民事诉讼已调解解决，被告人王宝庆赔偿被害人家属经济损失共计10万元，并取得被害人家属的谅解。
【审判】
北京市丰台区人民法院认为，被告人王宝庆在未取得医生执业资格的情况下非法行医，情节严重，其行为已构成非法行医罪，依法应予处罚。鉴于被告人王宝庆主动投案，并如实供述主要犯罪事实，系自首，对其依法予以从轻处罚；其积极赔偿被害人家属的经济损失并取得被害人家属的谅解，对其酌情予以从轻处罚。故判决：被告人王宝庆犯非法行医罪，判处有期徒刑1年6个月，并处罚金3000元。
一审宣判后，北京市丰台区人民检察院提出抗诉。抗诉意见为：
1.被告人王宝庆在没有医师执业执照的情况下，在不了解易光清所患有的基础性疾病的情况下，对易光清进行诊治，并注射甘露醇等药物，导致易光清病情危重。其后王宝庆在对易光清进行抢救时，盲目地为其注射付肾素，最终致使易光清死亡。2.易光清为患有心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病人员，王宝庆为易光清滴注甘露醇，该药物会直接导致或加速易光清死亡结果的发生。同时，付肾素于临床上为患有器质性心脏病、冠状动脉疾病等患者慎用、禁用药，在易光清存在心跳或者存在微弱心跳仍然生存的情况下，此时注射付肾素可能加剧心脏负荷，导致病情恶化甚至死亡，在此种情况下其应对易光清的死亡负主要责任。3.相关证人证实易光清被王宝庆注射付肾素时没有死亡，故王宝庆非法行医并错诊、误诊的行为在易光清的死亡原因责任程度上应属主要责任。4.王宝庆错过了正规急救人员对易光清真实病因正确诊断及最佳抢救时期，存在严重错诊、误诊的客观事实，其非法行医行为直接导致并加剧了易光清的死亡结果。原审判决未认定王宝庆非法行医致人死亡的事实，仅认定其非法行医情节严重，属于认定事实有误，导致适用法律错误，且量刑明显畸轻。
北京市人民检察院第二分院支持北京市丰台区人民检察院的抗诉意见。
北京市第二中级人民法院认为，因证人蒲兴树、何忠章并非专业医护人员，二人证言对被害人的状态均系自己的主观判断，且未描述王宝庆给被害人注射的何种药物、注射剂量和部位，故仍无法证明王宝庆非法行医行为与被害人的死亡结果是否具有直接因果关系；北京盛唐司法鉴定所出具的法医病理学鉴定意见书对王宝庆非法行医行为与被害人的死亡结果未作出因果关系明确的结论，故上述证据不足以支持北京市人民检察院第二分院的支持抗诉意见。
王宝庆曾因未取得医疗机构执业许可证而开办医疗机构被行政处罚，仍继续非法行医，造成严重后果，其非法行医行为情节严重，已构成非法行医罪，依法应予惩处。鉴于王宝庆有自首情节，积极赔偿被害人家属经济损失并取得谅解，依法可对其从轻处罚。对北京市丰台区人民检察院的抗诉意见及北京市人民检察院第二分院的出庭意见，经查，王宝庆虽然对被害人存在错诊、误诊的情况，但被害人本身亦患有足以致命的疾病，在案证明王宝庆非法行医行为直接导致被害人死亡的证据不充分，故无法认定王宝庆非法行医造成就诊人死亡。北京市丰台区人民检察院的抗诉意见及北京市人民检察院第二分院的出庭意见不能成立，本院不予采纳。一审法院根据王宝庆犯罪的事实、性质、情节及对于社会的危害程度所作出的判决，定罪及适用法律正确，量刑适当，审判程序合法，应予维持。依照刑事诉讼法第二百二十五条第一款第（一）项之规定，裁定驳回抗诉，维持原判。
【评析】
本案争议的焦点是被害人死亡的结果能否归责于被告人非法行医的行为，也即被告人的行为是否符合刑法第三百三十六条的规定。
笔者认为，本案被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有一定的因果关系，但不能据此将被害人死亡的结果归责于被告人，应将因果关系与归责问题相区别，或说将逻辑上的因果关系与刑法意义上的因果关系相区别。本案被告人非法行医的行为与被害人死亡的结果之间具有逻辑上的因果关系，两者之间存在没有前行为就没有后结果的条件关系。对此，法医学司法鉴定意见已予以明确：“易光清的死亡与被告人王宝庆的非法行医行为存在一定因果关系”。但逻辑上的因果关系并不是进行客观归责的充分条件，非法行医致人死亡的案件，具有高度复杂性和疑难性，需要借助法医学的专业化分析和判断来厘清因果关系和责任划分，进而进行刑法意义上的客观归责。对刑法第三百三十六条造成就诊人死亡的应作限制性的客观解释，只有当非法行医行为对死亡结果具有高度的参与度，方能进行客观归责，不能机械地适用法律条款，简单地将非法行医致人死亡案件一概认定为造成就诊人死亡，否则将导致量刑畸重，有悖于罪刑相适应和刑法谦抑的法律原则，也与医疗行业本身的高风险性相悖。
犯罪的本质是违法与责任，刑罚的轻重应当与罪责相适应。作为司法工作者，应在查明案件事实的基础上，以罪刑法定为根本，以罪刑相适应为导向，综合非法医疗行为作用力大小、疾病本身危重度、疾病诊断难易度等因素，合理界定非法行医行为对死亡结果的参与度。一般认为，当参与度达到高度盖然性程度时，可以进行客观归责。
一、医疗行为的作用力
行为人的医疗行为对被害人的死亡结果具有何种程度的作用力，将直接影响非法行医行为对死亡结果的参与度。医疗行为的作用力可以分为积极作用力、中性作用力和消极作用力三种情况。
第一，积极作用力。医疗行为减轻了病痛，延缓或减少了被害人死亡的可能性。在此情况下，虽然医疗行为属于非法行为，但医疗行为增进了法益，并没有实质上造成法医的侵害或危险，对此不能作为犯罪处理，更不能适用造成就诊人死亡的的结果加重情节。典型的是对危重症病人采取适当的医疗行为，虽然在一定程度上缓解了病情，但由于被害人自身疾病或其他介入因素导致被害人死亡的情况。
第二，中性作用力。医疗行为没有减轻病痛，但也没有以医学上重要的方式恶化病情。在此情况下，虽然医疗行为属于非法行为，但医疗行为本身没有增加法益侵害的危险，不能将死亡结果归责于医疗行为。典型的是对被害人无益亦无害的医疗行为，虽然医疗行为不能缓解病情，但医疗行为本身也不会恶化病情，损害被害人的身体健康。
第三，消极作用力。医疗行为加剧病情，进一步恶化被害人的健康状况。此种情况下，基于误判误诊的医疗行为，不仅不能缓解病情，反而增加了法益侵害的危险。
行为人对被害人死亡结果具有重大的过失和较高的参与度，存在将死亡结果归责于非法行医行为的可能性。
本案被告人误诊被害人为中暑，对其进行静脉输液治疗，所用药物甘露醇（降脑压）、生脉注射液（补元气增加能量）从医学角度虽不能缓解被害人心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病，但也不会加重被害人病情，故静脉输液的行为不会增加法益侵害的危险性。但对被告人在被害人病危时为其注射付肾素的医疗行为，根据法医学鉴定意见，付肾素系应用于各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的抢救药物，于临床医学上为患有器质性心脏病、冠状动脉疾病等患者慎用或禁用药，被害人正是患有心脏器质性病变的人群，注射付肾素心脏复苏存在加剧患者死亡过程的可能性，故被告人非法行医行为在被害人被注射付肾素时无心跳的情况下的责任程度应属共同责任，在被害人被注射付肾素时存在心跳的情况下的责任程度应属主要责任。据此，被告人注射付肾素的行为属于消极作用力，但在案证据无法证明被告人在给被害人注射付肾素时被害人是否存在心跳，根据存疑有利被告人的原则，应就低认定被告人注射付肾素行为的责任程度为共同责任。
二、疾病本身的危重度
被害人本身所患疾病的危重程度与行为人的责任大小成反比例关系。具体而言，第一，疾病本身不足以致命，在此情况下，非法行医行为导致被害人死亡的，应认定具有较高的参与度；第二，疾病本身具有致命可能性，但存在医疗救助的可能性，非法行医误诊误判延误救助时机导致被害人死亡的，应认定具有一定的参与度；第三，疾病本身具有致命的必然性，在此情况下，即使采取适当的医疗行为，也难以避免死亡结果的发生，故不能认定非法行医行为与死亡结果之间具有因果关系。
本案被害人所患心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病属于具有致命可能性的疾病，被告人误诊为中暑，延误了救助时机，最终引发被害人缺血性心源性猝死，应该说被告人的诊疗行为对被害人的死亡具有一定的参与度。
三、疾病诊疗难易度
疾病诊疗难易度与行为人责任的大小成反比例关系。如被害人所患疾病罕见，属疑难复杂病例，不借助医疗器械、临床数据分析等技术手段难以有效作出判断，由此造成误诊误疗致被害人死亡的，应相应减轻行为人的责任，因为在此情况下即使是正规医生，也存在误诊误疗的可能性。本案被害人患有心肌肥大、冠脉狭窄等基础疾病，虽然此类疾病外在症状并不鲜明，但亦非重大疑难复杂疾病，只要借助一定的医疗手段即具有正确诊断的可能性。而被告人盲目地、轻率地诊断为中暑就给予被害人静脉滴注，错过了正规急救人员对被害人真实病因正确诊断及最佳抢救时期，故被告人存在误判误诊的客观事实，对被害人死亡结果具有一定的参与度。
四、医疗条件的局限度
我国医疗资源分配不均衡，城镇与乡村、东部地区与西部地区在医疗水准、医师技能、医疗设备等医疗环境方面存在较大差异，对偏远的农村地区，受制于医疗条件，不能对非法行医者持过高的正确诊疗的期待，需具体案件具体分析。
本案虽然发生在城乡结合部，但案发地医疗资源并不匮乏，被告人完全有条件建议被害人进行正规的诊断，被告人非法行医的行为并不受制于当地的医疗条件，不能据此减轻其责任。
（作者单位：北京市第二中级人民法院）
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