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【201522004】精神疾病者刑事责任能力的认定
文/梁健（二审承办法官）
【裁判要旨】
精神疾病者并不当然刑事责任能力受限或者没有刑事责任能力。精神疾病者在完全能够辨认、控制自己行为的时候造成危害结果的，具有完全的刑事责任能力。
□案号 一审：（2013）浙台刑一初字第68号 二审：（2014）浙刑一终字第50号
复核：（2014）邢一复73817696号
【案情】
公诉机关：浙江省台州市人民检察院。
被告人：连恩青。
2012年3月18日至3月26日，被告人连恩青在浙江省温岭市第一人民医院接受了耳鼻喉科蔡朝阳医生对其鼻部手术治疗。因感到术后效果不佳，连恩青多次到该医院投诉。期间，还多次到其他医院就医，但仍感无效，遂对蔡朝阳医生、术后对其CT检查的林海勇医生、接受其投诉处理的耳鼻喉科王云杰医生心生怨恨，产生杀害王云杰、林海勇之念。2013年7月30日，连恩青在家里自己房间的墙上写下：“7.31王云杰林海勇死”等文字。同年8月初，连恩青曾到上海复旦大学附属医院就医。在家人劝说下，连恩青于8月10日至10月15日入住上海市精神卫生中心。连恩青出院回到温岭家中后，杀人念头更为强烈，遂在家中准备了作案用的榔头、尖刀。10月25日上午8时25分，被告人连恩青携带榔头和尖刀来到温岭市第一人民医院门诊大楼五楼耳鼻喉科门诊室，确认王云杰和蔡朝阳分别在相邻诊室坐诊后，进入王云杰诊室，站在王云杰背后，从外套内掏出榔头猛击王云杰头顶部。王云杰被击后转身用手格挡榔头并逃离诊室。被告人连恩青见榔头木柄被挡后断开，榔头掉落在地，遂取出尖刀追刺王云杰背部数刀。当王云杰逃至口腔科大厅时，被连恩青追上，连恩青持刀捅刺王云杰胸腹部、腿部、手臂等部位。
见耳鼻喉科医生王伟杰上前拉阻，连恩青遂持刀捅刺王伟杰右腋下部一刀。挣脱王伟杰的拉阻后，连恩青又朝已倒地的王云杰胸部猛刺一刀。尔后，连恩青持刀返回耳鼻喉科门诊室寻找蔡朝阳，因蔡朝阳紧锁诊室房门，连恩青用尖刀刀柄敲碎诊室门玻璃后离开。接着，被告人连恩青持刀来到该院放射科CT室并混入CT操作间寻找医生林海勇，误将江晓勇医生当作林海勇，遂捅刺江晓勇胸腹部三刀。在得知伤害对象错误后，没有持刀继续捅刺。连恩青被当场抓获。
被害人王云杰被刺致心脏、肺动脉及肺破裂，经抢救无效于当日死亡；被害人江晓勇的伤情构成重伤；被害人王伟杰的伤情尚未达轻伤。经浙江省立同德医院司法鉴定所鉴定，被告人连恩青作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力。
台州市人民检察院认为被告人连恩青的行为已构成故意杀人罪，向台州市中级人民法院提起公诉。
【审判】
被告人连恩青提出，其作案前没有预谋，在捅刺江晓勇时发现对象错误后即主动放弃捅刺而非被别人制止；其在鼻部手术后去原医院拍摄的CT片均不能显示鼻部应有的病症，是医院为了掩盖手术失败的事实而提供假CT片和诊断行为，其被逼无奈而杀人；其不存在疑病症，也没有精神病。
辩护人提出，连恩青鼻部手术治疗后病情非但得不到缓解，反而带来各种并发症，多次治疗用尽其积蓄，到医院交涉投诉得不到足够重视，医院复查根本没有解决被告人的疑问，有敷衍行为，加深了被告人与医院的隔阂，医院方面存在过错；当下的医疗体制有问题，加剧了医患矛盾，患者对医疗信息不了解，心中不平日积月累，才会选择用极端的方式解决纠纷。被告人有精神疾病，该疾病与医院的治疗有关系，其精神状态差，控制能力弱，发生本案与其精神疾病有关，认定其有完全刑事责任能力不符合客观实际，请求重新鉴定。被告人系初犯、偶犯，归案后如实供述罪行，当庭认罪，在对江晓勇实施侵害过程中及时停止，防止后果的进一步扩大，请求根据上述情节，从轻处罚。
台州市中级人民法院经审理认为，被告人连恩青因手术治疗效果不佳，多方求医治疗仍未解决其疾病痛苦，而将情绪发泄到为其诊治释疑的医生身上，事先预谋并持刀故意杀害他人，致一人死亡、一人重伤、一人受伤的严重后果，其行为已构成故意杀人罪。犯罪情节极其恶劣，社会影响极大，依法应予严惩。公诉机关指控的罪名成立。被告人连恩青患有疑病症，但作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力，其辩护人提出对其精神疾病重新鉴定的申请，理由不足，不予采信。医院在手术治疗过程中不存在医疗事故，并积极协调处理连恩青的术后投诉，尽力诊治连恩青所反映的病症，不存在对连恩青疾病治疗上的过错，也不能认定在引发本案上有过错。虽医院在对待连恩青的投诉及后续处理上存在欠缺之处，及被告人连恩青归案后能如实供述犯罪事实，且存在连恩青发现捅刺对象错误后即停止侵害的情况，但视本案所造成的严重后果和社会影响，尚不足以据上述情节对被告人连恩青从轻处罚。辩护人提出从轻处罚的理由不予采纳。依照刑法第二百三十二条、第六十七条第三款、第五十七条第一款之规定，判决如下：被告人连恩青犯故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身。
连恩青不服，向浙江省高级人民法院提出上诉，称其对原审判决认定的作案过程没有异议，但原审判决未查清犯罪诱因，医院在医疗过程中过度修除鼻甲且对鼻粘膜进行了切除，从而导致并发症，医院对其做的手术存在不当之处，在处理其投诉及后续处理过程中也存在过错。精神病司法鉴定意见认为其存在疑病观念是不当的，其因鼻子手术后头痛、胸闷、鼻子干燥等，符合空鼻症症状。行凶时精神已经达到崩溃边缘，要求二审重新对其刑事责任能力做出鉴定，结合本案的犯罪诱因、动机等酌情从轻处罚。其辩护人基本以相同理由为上诉人辩护。
浙江省高级人民法院经审理认为，被告人连恩青持榔头、尖刀公然故意杀害他人，致一人死亡、一人重伤的严重后果，其行为已构成故意杀人罪。犯罪情节极其恶劣，犯罪后果特别严重，依法应予严惩。连恩青上诉及其辩护人提出要求重新进行精神疾病鉴定及要求从轻处罚的理由不足，不予采纳。原判定罪和适用法律正确，量刑适当，审判程序合法。依照刑法第二百三十二条、第五十七条第一款及刑事诉讼法第二百二十五条第一款第（一）项之规定，裁定驳回上诉，维持原判。依照刑事诉讼法第二百三十五条之规定，对被告人连恩青的死刑判决，依法报请最高人民法院核准。
在最高人民法院复核期间，被告人连恩青的辩护律师提出，连恩青作案时刑事责任能力有问题，浙江省立同德医院司法鉴定所出具的鉴定意见存在瑕疵，申请重新鉴定；浙江省温岭市第一人民医院在诊治连恩青疾病及处理连恩青投诉过程中存在过失。
最高人民法院经复核认为，连恩青辩护律师提出的理由不能成立。第一审判决、第二审裁定认定的事实清楚，证据确实充分，定罪准确，量刑适当，审判程序合法。遂裁定核准以故意杀人罪判处被告人连恩青死刑，剥夺政治权利终身。
【评析】
本案认定被告人连恩青故意杀人的事实清楚，证据确实、充分。从一审、二审至复核审，控辩双方对本案的争议焦点始终集中在以下三个问题：一是被告人连恩青作案时是否具有刑事责任能力；二是对连恩青的诊治是否存在医疗过错；三是对连恩青是否应当判处死刑。
一、连恩青是否具有刑事责任能力
从被告人连恩青的病史看，连恩青的治疗记录显示，连恩青于2013年8月10日至10月15日曾入住上海市精神卫生中心治疗，入院、出院诊断均是持久的妄想性障碍。持久的妄想性障碍属于精神病的一种，但一般医院的临床治疗诊断与严格意义上的精神病鉴定存在差距。因此，曾在临床被诊断患有持久的妄想性障碍的连恩青，其作案时是否患有该症状、其是否具有刑事责任能力就成为本案的关键焦点。
为了判断连恩青是否患有精神病，进而是否影响到其作案时的刑事责任能力，台州市中级人民法院委托浙江省立同德医院司法鉴定所专家对其进行法医精神病鉴定。浙江省立同德医院司法鉴定所专家查阅有关案件材料，与连恩青进行面对面的交谈后作出鉴定，认为连恩青过分担心自身疾病，其严重程度与实际情况明显不相称；对自身的健康状况，如鼻部不适、呼吸困难、头痛、胸痛等异常感觉作出疑病性解释，存在疑病观念，表现为疑病症状，进而影响他的行为。其错误见解的产生，是强烈的情绪影响所造成。连恩青患有疑病症，作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力。鉴定人一审庭审时出庭当庭阐述了鉴定情况，连恩青对其具有完全责任能力的鉴定意见亦无异议，但对鉴定意见认为其患有疑病症，提出不同意见，认为其没有患疑病症。从该司法精神病鉴定意见看，该鉴定意见认为连恩青患有疑病症，该症也属于精神疾病的一种，但不同于持久的妄想性障碍。从一般意义上分析，持久的妄想性障碍，其妄想的内容没有现实的基础，往往与现实脱离。如果一个人患有持久的妄想性障碍的精神疾病，则其辨认能力或者控制能力肯定受限或者缺乏。但连恩青的精神疾病属于疑病症，其怀疑自己鼻子有严重疾病，并非完全出于妄想，而是有现实的基础，因为其确实在医院进行了治疗，并且动过鼻部手术，其感到鼻部不适、呼吸困难、头痛、胸痛等异常感觉并非全部出自妄想，而是与其鼻部动过手术存在关联。因此，连恩青患有的精神疾病为疑病症，而不是持久的妄想性障碍。
根据刑法第十八条的规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但可以从轻或者减轻处罚。根据该条规定，患有精神疾病者，如患有抑郁症、疑病症等，在能够辨认、控制自己行为的时候造成危害结果，应当负刑事责任；只有在不能辨认或者控制自己行为的时候造成危害结果的，才不负刑事责任。从连恩青整个作案过程看，连恩青在作案前因对温岭市第一人民医院的医疗行为不满，曾向该医院投诉，认为医院对CT拍片可能存在造假现象，医院在手术中可能存在错误。针对连恩青的投诉，医院没有做出令其信服的解释，故其对医生心生怨恨并产生杀人之念。其作案目标明确，在作案前蓄意准备了作案工具榔头和尖刀。在作案过程中，采用榔头击打被害人后，因榔头柄断开，榔头掉落在地后，持随身携带的尖刀捅刺被害人，在捅刺被害人过程中，挣脱拉阻的人，继续捅刺选定的被害人，当发现其捅刺的对象错误后，停止继续捅刺，这些表现反映出连恩青具有清晰的辨认、判断自己行为性质的能力，对自己实施的行为能够自由控制。浙江省立同德医院司法鉴定所出具的“连恩青患有疑病症，但作案时意识清晰，作案动机现实，辨认和控制能力存在，有完全刑事责任能力”的鉴定意见，鉴定程序合法，论证合理，结构客观准确。在案件审理过程中，连恩青的辩护律师提出，鉴定意见中“辨认和控制能力存在”的表述，正好说明连恩青应属于限定责任能力，该表述与后面表述的“具有完全刑事责任能力”存在矛盾。笔者认为，“辨认和控制能力存在”的表述确实有两种理解，一种是存在完全辨认和控制能力，一种是存在部分辨认和控制能力。但鉴定意见中随后的“具有完全刑事责任能力”，已经补充说明连恩青具有完全的辨认和控制能力，该鉴定意见应该说不存在理解上的争议。因此，鉴定意见也不存在瑕疵。基于上述分析，虽然辩护律师一再提出要求对连恩青作案时是否具有刑事责任能力重新鉴定，但二审、复核审均没有采纳辩护律师提出的请求，没有对连恩青的刑事责任能力重新进行鉴定。
二、关于本案是否存在医疗过错
医院在治疗连恩青的过程中是否存在医疗过错成为控辩双方争议的焦点之一。连恩青认为其手术后仍感觉通气困难，怀疑医院手术存在医疗事故，结合其发现同一影像号有三份CT报告单，怀疑医院搞错了，再查看CT报告单，发现CT报告存在姓名、年龄不一，进而认为医院存在虚假现象。因不信任温岭市第一人民医院，其曾到杭州、上海及本地的其他医院诊疗。但根据其他医院的CT拍片和报告单，其他医院均认为其鼻子正常。为此，连恩青怀疑其他医院串通起来对其进行欺骗，并进行投诉。
医院在接待连恩青投诉时做了一系列工作，并对连恩青提出的问题进行了相应的解释。如，医院出面邀请杭州有关医院的专家对连恩青的鼻部疾病进行了会诊，对连恩青重新拍片，就病人使用同一张就诊卡到医院就诊拍片，拍出的CT片影像号相同等问题做了解释。但是医院在书写病案等问题上存在瑕疵，如连恩青的姓名，有的地方显示为“连恩清”；连恩青的年龄，有的地方显示为33岁，有的地方显示为80岁，存在身份信息登记错误的现象。在复查期间，医院又出具了并非当日检查的CT片报告单，医院工作存在失误。但从对连恩青整个诊疗过程看，医院不存在医疗过错。浙江省台州市医学会、浙江省医学会先后对诊疗连恩青过程中是否存在医疗事故进行了鉴定，认为根据连恩青的病史资料，温岭市第一人民医院经对其做了CT等相关检查，诊断其患有鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、左上颌窦炎、筛窦炎，符合手术指征，蔡朝阳医生采取的在局部浸润麻醉下行鼻内镜下鼻中隔矫正术+双侧下鼻甲粘膜下部分切除术，手术方案合理。据术后CT检查，反映出连恩青术后鼻中隔基本居中，双下鼻甲缩小。蔡朝阳操作的手术过程及采取措施正常。医方对患者诊疗过程符合规范，患者自述症状与医方诊疗行为无因果关系，不排除与其心理等因素有一定关系，本病例不属于医疗事故。
鉴定意见为医院不存在医疗过失，各被害人在医疗过程中并无过失。
三、对连恩青是否应当判处死刑
目前，医患关系紧张。全国各地暴力杀害、伤害医生，到医院实施殴打、辱骂、恐吓医务人员等寻衅滋事行为，聚众扰乱医院秩序的案件有增多的趋向。患者内心不信任医院和医生，在得不到满意的疗效后，一味责怪医院和医生，将不满发泄到医院和医生身上。本案被告人连恩青因手术治疗效果不佳，多方求医治疗仍未解决其疾病痛苦，而将情绪发泄到为其诊治释疑的医生身上，事先预谋并持刀故意杀害他人，致一人死亡、一人重伤、一人受伤的严重后果，其行为已构成故意杀人罪。犯罪情节极其恶劣，社会影响极大，依法应予严惩。被告人连恩青有完全刑事责任能力。医院在手术治疗过程中不存在医疗事故，并积极协调处理连恩青的术后投诉，尽力诊治连恩青所反映的病症，不存在对连恩青疾病治疗上的过错，也不能认定在引发本案上有过错。虽温岭市第一人民医院在诊治连恩青过程中存在姓名、年龄等信息登记错误现象，被告人连恩青归案后能如实供述犯罪事实，且存在连恩青发现捅刺对象错误后即停止侵害的情况，但视本案所造成的特别严重后果和社会影响，尚不足以据上述情节对被告人连恩青从轻处罚。因此，一审、二审均判处其死刑、剥夺政治权利终身，并得到最高人民法院的核准。
四、余论
医患矛盾客观存在，但矛盾应依法解决，不能采取极端手段。本案连恩青采用杀人手段，直接造成一名医生失去宝贵的生命、另两名医生受伤的严重后果，不但矛盾无法解决，反而换来包括行凶者自己在内的多个家庭不可挽回的悲剧。如果人们在遇到医疗纠纷时不能通过合法的渠道，而是通过极端的暴力方式解决，不但医生的生命和健康无法保障，最终必将累及全体患者的利益。
该案自发生以来，引起了社会各界的强烈关切。国务院总理李克强对该事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。为此，中央电视台新闻频道面对面栏目曾采做专题访谈，探讨该案中极端人格如何导致极端的犯罪，如何才能不让这种个别的极端人格事件影响到整体的医患关系，切实维护医疗秩序，给予医生一个安全的执业环境。
笔者认为，为了构建和谐的医患关系，医院和医生对患者的病痛要多一份同情和理解，在提供医疗服务过程中要尽力多替患者着想，力争做好每一个细微环节的工作，为患者创造一个理想的医疗环境。患者应当对诊治疗效有一个正确的认识，医疗水平存在历史的局限性，并不是每一种疾病的诊治疗效都能达到患者的期望；当疗效没有达到期望时，患者应当有宽容精神，不能苛求医院和医生。要多一份理解，多一份宽容，医患关系才能和谐。只有做到这样，患者的利益才能得到最大程度保障，医生的聪明才智才能得到最大限度发挥。
（作者单位：浙江省高级人民法院）
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