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【201512100】非法行医案中因果关系的把握
文/臧德胜 刘欢 魏颖
【裁判要旨】
非法行医行为与就诊人死亡结果之间存在直接因果关系的，可以认定非法行医造成就诊人死亡；二者之间没有直接因果关系时，如果行为人的诊疗行为在致就诊人死亡的多个原因中不居主导地位，即参与度不高于50%，不认定非法行医造成就诊人死亡，但可以按照非法行医罪的基本犯处理。
□案号 一审：（2012）朝刑初字第3355号 二审：（2013）二中刑抗终字第346号
【案情】
公诉机关：北京市朝阳区人民检察院。
被告人：张富有。
北京市朝阳区人民法院经审理查明：被告人张富有在未取得医师资格以及医疗机构执业许可证的情况下，开办医疗机构从事诊疗活动。2012年6月4日12时许，被告人在对有心脏疾患的被害人赵某某（男，殁年49岁）进行诊断治疗中，采取人工呼吸、心脏按压及注射过期的硝酸甘油注射液等措施。上述措施均无效，被害人赵某某于当日死亡。经鉴定，被害人赵某某符合因患冠心病、急性心肌梗死、轻度脂肪心等心脏疾患导致急性心功能衰竭死亡。鉴定意见载明：被害人生前患有心脏疾患是死亡发生的基础；张富有非法行医，盲目治疗、施救与死因二者间虽无直接因果关系，但是张富有的行为客观上一定程度延误了抢救时间，失去了抢救机会，在赵某某的死亡过程中负有一定责任，建议参与度为50%。2012年8月2日，被告人张富有被抓获归案。
北京市朝阳区人民检察院指控被告人张富有犯非法行医罪，且系造成就诊人死亡，向北京市朝阳区人民法院提起公诉。
被告人张富有对起诉书中指控的内容没有提出异议。其辩护人提出，被告人有自首情节，被告人的行为属于刑法三百三十六条第一款所规定的“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的”，应在有期徒刑3年以下量刑档次量刑。
【审判】
北京市朝阳区人民法院经审理认为，被告人张富有未取得医生执业资格而非法行医，行医过程中出现了就诊人死亡的后果，负有一定责任，属于非法行医情节严重，其行为已构成非法行医罪，应予惩处。对于公诉机关指控被告人张富有的行为造成就诊人死亡的意见，根据在案的证据材料，被害人赵某某生前患有心脏疾患是其死亡发生的基础，被告人张富有非法行医，盲目治疗、施救与死因二者间并无直接因果关系，且参与度仅为50%，因此不应认定被告人张富有非法行医的行为造成被害人赵某某死亡。依照刑法第三百三十六条第一款、第五十二条、第五十三条，以及最高人民法院《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条第（2）项、第2条第（5）项之规定，对刑事部分判决如下：被告人张富有犯非法行医罪，判处有期徒刑3年，罚金3万元。
一审宣判后，被告人张富有未上诉，公诉机关提出抗诉。北京市第二中级人民法院作出裁定：驳回北京市朝阳区人民检察院的抗诉，维持原判。
【评析】
被告人张富有未取得医生执业资格而非法行医，在非法行医过程中，出现了就诊人死亡的结果，经鉴定其诊疗行为对被害人死亡有一定的原因力，张富有的行为依法应构成非法行医罪，对此控辩双方均不持异议。但其是否应当承担造成就诊人死亡的责任，即是按照非法行医罪的基本犯判处有期徒刑3年以下的刑罚，还是按照非法行医罪的结果加重犯判处有期徒刑10年以上的刑罚，存在不同意见。
分歧的焦点在于非法行医罪量刑档的确定，而实质上则在于刑法意义上因果关系的认定。
一种意见认为，被告人张富有的非法行医行为是造成被害人死亡的原因之一，因此张富有的非法行医行为与被害人死亡之间存在因果关系，应当在有期徒刑10年以上的幅度量刑。
另一种意见认为，被害人生前患有心脏疾患是其死亡发生的基础，被告人张富有非法行医，盲目治疗、施救与被害人死亡无直接因果关系，且参与度不高于50%，故不应认定被告人张富有非法行医的行为造成被害人死亡，应当在有期徒刑3年以下的幅度内量刑。
法院裁判采纳了第二种意见，具体分析如下：
一、诊疗行为在就诊人死亡结果中的原因力大小是认定非法行医造成就诊人死亡的关键
我国刑法第三百三十六条第一款将非法行医罪根据情节严重、严重损害就诊人身体健康和造成就诊人死亡三种情形划分为三个量刑档次，最高人民法院《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）对前两种情形分别进行了列举说明。通观该罪的刑法和司法解释条文，涉及“造成”的规定共有五处之多，含义基本相当。通过这些规定足以看出，行医人的行医行为与就诊人的损伤结果之间能否用“造成”进行评价，是准确把握该罪不同量刑幅度的关键。
正确把握“造成”的内涵，有必要引入并非犯罪构成必要要件的因果关系对该类案件进行分析。因为根据罪责自负及主客观相一致原则，因果关系的有无及程度直接决定行为人刑事责任的有无及轻重。厘清行为人的行为与危害结果之间的因果关系，确定行为对危害结果发生的原因种类及原因力大小，是认定行为人是否构成犯罪及其所适用量刑档次的重要因素。
通常按照行为和结果间是否存在中间环节将因果关系分为直接因果关系和间接因果关系，前者是指危害行为没有介入中间环节而直接产生危害结果，后者是指危害行为通过介入中间环节间接产生危害结果。直接因果关系均属于刑法意义上的因果关系，行为人当然需要对直接因果关系中的相应结果承担刑事责任。而间接因果关系并非都是刑法意义上的因果关系，行为人是否需要对间接因果关系的结果承担刑事责任及承担何种责任，需要具体问题具体分析。间接因果关系具有多种表现形式，如多个原因共同作用产生一个结果，一个原因在另一个原因的介入下产生一个结果，一个原因中断了原来的因果关系而产生一个新的结果等。根据罪责自负和主客观相一致的原则，无论哪一种间接因果关系，只有行为人的行为在众多原因中居主导地位，是决定性的因素时，通常才具有刑法学意义，可以据此要求其对此后果承担相应的刑事责任。这一认识也符合刑法谦抑性原则，避免打击范围扩大化。如果行为人的行为对结果的发生有一定的作用，但作用较小时，则没有认定刑法上因果关系进而认定犯罪的必要。最高人民法院关于交通肇事罪的司法解释确定，行为人违反交通法规驾驶机动车致一人死亡，只有承担全部或者主要责任的才构成交通肇事罪。这一原则，对于认定其他案件具有参考意义。
具体到非法行医罪而言，认定行医人的行为是否造成就诊人死亡，需要结合因果关系原理进行分析。如果行医人的行为与就诊人死亡结果之间有直接因果关系，则可以认定其非法行医造成就诊人死亡。如果没有直接因果关系，则需要分析行医人的行为在多个原因中的地位和作用。一般而言，如果行医人的行为居主导地位，即参与度大于50%，则其应属于决定性的因素，可以要求其承担非法行医造成就诊人死亡的责任。如果参与度不高于50%，则说明行医人的行为并非造成就诊人员死亡的主要原因，要求其对死亡结果承担责任则依据不足。
本案中，一种意见认为，只要是在非法行医过程中发生就诊人死亡的事实，且该事实与行医人的非法行医行为存在一定关联，行医人就要对死亡结果负责，承担造成就诊人死亡的刑事责任。该观点忽略了对行为与结果间原因力程度的考量，忽视了在此类案件中可能存在的诸如行医人在行医时是否具有严重不负责任、是否能对就诊人的死亡进行预见、诊疗行为是否严重违规、是否存在就诊人自身因素导致死亡等多重因素，未能客观全面评价案件事实，得出的结论有失偏颇。正确处理本案，需要仔细斟酌上述可能存在的多重因素，从而评断行为对结果发生的原因种类及原因力程度。只有在行医人的行医行为与就诊人损害结果之间存在直接因果关系或者参与度大于50%的间接因果关系时，才能判定系行医人的行医行为造成就诊人的死亡结果，并以此确定被告人的量刑。
二、非法行医罪中原因力程度的认定需根据鉴定意见结合其他证据综合判断
非法行医案件中，直接因果关系通常比较容易判定，如非法行医人在医治无其它病症的普通感冒患者时，由于用错药物或用药过量导致就诊人死亡，此种情况下可以直观地判断出行医行为与死亡结果间的直接因果关系，从而得出行医行为造成就诊人死亡的结论。
实践中比较复杂的是间接因果关系的判断，其中比较具有代表性的情形为，就诊人本身具有一定的基础性疾患，属于内因，行医行为作为外因通过内因并与之相结合，最终产生就诊人死亡的后果。在此情况下，行医人是否承担造成就诊人死亡的责任，不能一概而论。一方面需要考察就诊人自身疾患的严重程度、紧急程度、死亡可能性大小，另一方面需要考察行医人诊疗行为的违规程度、延误治疗的时间长短以及正确诊疗的期待可能性大小等因素。最后，把二者相结合，判断诊疗行为在死亡结果中的原因力大小，即参与度的多少。就诊人员自身疾患越严重，行医人的过错程度和不当行为越轻微，行医行为的原因力就越小，反之亦然。
非法行医案中，因果关系及参与度的判断，通常可以司法鉴定意见为依据，因为法医鉴定能够从实证和专业角度对因果关系进行评判。非法行医发生在医疗领域，具有较强的专业性。尤其是诊疗过程中基于患者本身的体质、病患程度等因素，还存在药物并发症等引起的医疗意外造成就诊人死亡等复杂情况。对这类案件因果关系的认定，司法人员难以根据一般人的常识去判断，需要委托专业技术人员，从专业角度进行司法鉴定，出具鉴定意见。鉴定意见只是诸多证据形式中的一种，当然其并不能成为对被告人定罪量刑的唯一根据。司法机关一方面要对鉴定意见进行举证、质证，确定其证据效力，另一方面还需要在鉴定意见的基础上从刑法学角度对因果关系进行再分析。再分析的基础是案件的证据材料，除了依据鉴定机构出具的鉴定意见，还要根据被告人的供述、证人的证言、被害人的病例材料及其他相关书证，综合判断被告人在行医过程中的行为、就诊人本身的病情及体质、并发症等因素对死亡结果产生的作用，从而从刑法学的意义上确定因果关系。
本案中，根据法医学鉴定意见，被害人赵某某患有冠心病、急性心肌梗死、轻度脂肪心等心脏疾患，是死亡发生的基础；张富有非法行医，盲目治疗、施救与死因二者间无直接因果关系，但是张富有的行为客观上在一定程度延误了抢救时间，使被害人失去了抢救机会，故被告人在赵某某的死亡过程中负有一定责任，建议参与度为50%。结合被害人妻子的证言、现场勘验检查笔录及被告人张富有的供述，可以判断被告人张富有的诊疗行为本身并不会造成被害人死亡，包括其使用过期的硝酸甘油注射液，并未产生负作用，而只是没有能够有效阻止被害人的死亡。同时，被告人张富有也没有实施阻止他人将被害人送往正规医院治疗的行为。被告人的非法行医行为虽系被害人死亡结果发生的原因之一，但原因力有限，并非主要或者直接的原因，即非法行医行为与死亡结果二者间既不存在直接因果关系，也达不到间接因果关系中的参与度要求，因此，本案不应当认定被告人张富有的诊治行为造成被害人赵某某死亡。
三、参与度的存在可以作为认定非法行医情节严重的根据
非法行医行为的存在，一方面扰乱医疗秩序，另一方面威胁着人民群众的生命健康，该罪侵犯的客体是复杂客体。同时该罪又是情节犯，必须达到情节严重才构成犯罪。
《解释》规定了非法行医罪“情节严重”的五种情形：
（一）造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;（二）造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的;（三）使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的;（四
）非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的;（五）其他情节严重的情形。
这五种情形是构成非法行医罪基本犯的条件，不符合这五种情形之一的，不构成非法行医罪。当行为人的行为及后果不符合前四种更为明确具体的情形时，只有正确适用第（五）种情形，才能依法有效打击非法行医行为。如果行医人的行为与就诊人损害结果之间存在因果关系，即便是间接因果关系，即便参与度不高，行医人亦应当对此承担相应的责任。在对行医人的行为进行评价时，需要将此情节纳入考量的范围，从而做到全面评价。如果综合分析全部事实，其行为属于情节严重，则应依法认定为非法行医罪，这也是刑法罪责刑相适应原则的固然要求。
本案中，被告人张富有对被害人赵某某采取了人工呼吸、心脏按压及注射过期的硝酸甘油注射液等措施，其主观上具有救治的目的。但因这些行为全部无效，反而耽误了时机，从客观角度看在一定程度上延误了对被害人的抢救，最终也产生了赵某某死亡的后果。因此被告人张富有在赵某某的死亡过程中负有一定责任，虽然不足以认定其造成就诊人死亡，但应从法律层面对这一客观事实进行评价。
综合全案，张富有的非法行医行为具有一定的社会危害性，超出了行政处罚的范围，符合《解释》所规定的其他严重情形的要求。其行为构成非法行医罪的基本犯，应运用刑法手段予以打击，在有期徒刑3年以下的幅度内量刑。相反，如果经认定，张富有的行为与被害人死亡结果之间没有因果关系，其非法行医行为又没有其他严重情节，则只能按照行政违法处罚，不构成非法行医罪。
（作者单位：北京市朝阳区人民法院）
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