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【201316017】强制医疗必要性的认定
文/胡晓爽（一审承办法官）
【裁判要旨】
强制医疗的必要性可通过对以下问题的审查予以评判：1.被申请人是否需要治疗；2.在需要治疗的前提下，被申请人是否有自知力从而自行主动地进行治疗；3.在被申请人仅能被动地进行治疗的情形下，被申请人家属是否有对被申请人进行监管、治疗的意愿；4.被申请人家属在前述意愿下，是否具备监管、送治的条件与能力。
■案号一审：（2013）黄浦刑医字第1号
【案情】
申请机关：上海市黄浦区人民检察院。
被申请人：朱某某。
法定代理人：朱某良，系被申请人朱某某之父。
被申请人朱某某于2012年12月7日16时30分许，尾随被害人至上海大学宝山校区教学楼D楼1楼西侧女厕所内，趁被害人准备洗手时，从背后上前持刀顶住被害人的颈部，挟持被害人进入厕所东侧靠窗的隔间。继而，朱某某强迫被害人交出携带的索爱牌U5i型移动电话机（经鉴定，价值人民币310元），脱去被害人的上衣，强行猥亵被害人，又多次强令被害人为其口交。中途朱某某曾试图强奸，但未成功。后朱某某携被害人的移动电话机逃逸。公安机关经侦查，于2012年12月8日将朱某某抓获。经鉴定，朱某某在案发时系完全无刑事责任能力的精神病人。
上海市黄浦区人民检察院认为，被申请人朱某某实施持刀抢劫、强奸行为，严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定为依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会的可能，应对其强制医疗。
被申请人朱某某的法定代理人及诉讼代理人均不认同检察机关强制医疗的申请。法定代理人要求由家人送朱某某至松江精神病医院治疗；诉讼代理人认为朱某某不具有继续危害社会的可能，并提出继续危害社会可能的认定必须以权威机构的鉴定或评估报告为依据。
【审判】
上海市黄浦区人民法院经审理后认为，被申请人朱某某实施严重危害公民人身安全的暴力行为，但经法定程序鉴定，其依法不负刑事责任。关于被申请人的法定代理人所作可另行对朱某某进行监护和医疗的意见及诉讼代理人认为朱某某不具有继续危害社会的可能且须以权威机构的鉴定或评估报告为依据的意见，因被申请人的法定代理人朱某良的陈述、证人廖圣德的证言、司法鉴定意见及其摘录的朱某某病史材料能证明，如不对朱某某强制医疗，其确有继续危害社会的可能，故不予采纳。申请机关申请对朱某某强制医疗的主张成立，予以支持。据此，依照刑法第十八条第一款、刑事诉讼法第二百八十四条之规定，决定对被申请人朱某某予以强制医疗。
【评析】
刑法第十八条第一款规定：“
精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”在审理过程中，申请机关与被申请人方的争议焦点主要集中在如何确定朱某某确有强制医疗的必要。2012年修改后的刑事诉讼法第二百八十四条通过规定“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗”，明确了强制医疗必要性的认定标准，即如不予以强制医疗，肇祸精神病人有继续危害社会的可能时，应予以强制医疗。
一、关于强制医疗程序
在刑法理论中，强制医疗通常被认为是保安处分的一种，是对实施了危害行为的精神病人适用的，旨在隔离排害，消除精神病人的人身危险性，防止再犯，达到社会防卫目的的刑事实体措施。尽管前述刑法第十八条引入了强制医疗这一刑事实体措施，但在刑诉法修改前，并无法律对相关的配套措施予以规定。在实践中，适用强制医疗措施的全过程，从收集证据证明精神病人实施了肇祸行为、对行为人进行精神司法鉴定、作出强制医疗的决定，直至将精神病人送交公安机关组建管理的安康医院，都由公安机关一家完成，整个过程缺乏透明度，程序的公正性令人怀疑。修改后的刑诉法于2013年1月1日正式施行，其特别程序一编中增设了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”，意在取代之前行政化的强制医疗程序，以司法手段解决精神病人的强制医疗问题。尽管刑事诉讼法及其司法解释分别用6个条文和19个条文对强制医疗程序作出了规定，但多为程序性规定，“有继续危害社会的可能”这一笼统的标准值得法院在实践中不断予以明晰。
二、关于“有继续危害社会可能的”认定标准
关于“有继续危害社会可能的”认定一节，笔者认为可通过对以下问题的审查来予以认定：1.被申请人是否需要治疗；2.在需要治疗的前提下，被申请人是否有自知力从而自行主动地进行治疗；3.在被申请人仅能被动地进行治疗的情形下，被申请人家属是否有对被申请人进行监管、治疗的意愿；4.被申请人家属在前述意愿下，是否具备监管、送治的条件与能力。
强制医疗案件中一般有针对被申请人精神状况的司法鉴定，在肯定被申请人案发时无刑事责任能力的同时也必然对被申请人的病情作出诊断。在确认被申请人患有精神疾病，且系在精神疾病驱使下实施肇祸行为的案件中，被申请人须进行治疗毋庸置疑，否则该精神疾病极可能再次驱使被申请人实施肇祸行为。而精神疾病的一大重要特征是，病人缺乏自知力，不认同自己患有精神病。加之精神科药物多有一定的副作用，服用后会有身体的明显不适，故精神病人在自知力没有较大程度恢复的情况下就不可能自行地积极参与治疗，需要在监管下进行治疗。一般而言，自知力的逐渐恢复与稳定需要长期的治疗过程。正是因为自知力不可能在短期内恢复，法院在审判时无需再聘请专业机构对被申请人的病情予以评估，根据既有的司法鉴定意见和被申请人在安康医院主治医生的意见即可对被申请人是否具备自行主动进行治疗的能力做出评判。在肯定被申请人须在监管下进行治疗后，需确定其家属是否有对被申请人进行监管、治疗的意愿。如不具备这样的意愿，则只能由政府对被申请人进行强制医疗。因导致肇祸行为的精神疾病治疗成本高，治愈难度大，对肇祸精神病人的监管责任重，家属往往更愿意由政府对病人进行强制医疗，这是多数情形。少数情形下，家属确有自行对被申请人进行监管、治疗的意愿，本案即属此种情形。此时需考察家属是否具备实现该意愿的能力。当然，监管、治疗不可能完全由家属亲力亲为，必须借助具有一定强制性质的半封闭或全封闭的专业医疗机构。
愿意承担被申请人监护职责的家属应向法院提供一份较为详尽的治疗、监管方案。该方案的可行性可从以下方面予以考量：（1）家属是否讳疾忌医，是否存在碍于面子而不愿送病人去专业精神医疗机构治疗的心理。（2）家属提供的医疗机构是否专业，是否能对具有暴力倾向的重度精神病人予以治疗和监管，是否愿意接收被申请人。（3）家属能否尽到监管职责。该职责分两个过程，在被申请人住院治疗阶段，家属是否具备将被申请人长期送治的决心和能力，是否会出于被申请人哀求或自身情感亦或经济压力，而在被申请人未具备回归社会条件时就让被申请人从医疗机构出院；在被申请人具备出院条件后，家属能否对被申请人进行有效监管。该监管职责的一个重要方面就是监督被申请人吃药，精神病人回归社会后也须终身服药。如前所述，精神科药物有较大的副作用，精神病人在自知力未能完全恢复的情况下，仍可能出现抗拒吃药的情形。此时，家属不仅要监督病人将药服下，还要在之后半个小时内防止病人通过催吐等方式将未吸收的药物排出。由于导致肇祸行为的精神疾病难以完全治愈，精神病人的自知力亦很难恢复到可自行吃药的程度，故对其服药的监管往往是终身的，职责十分艰巨。一般情况下，导致肇祸行为的精神疾病不是突发的，有一个逐渐产生和持续的过程。此过程中，家属对病人的治疗、监管情况可作为评估家属日后能否尽到监管职责的重要参考。
本案中，关于朱某某精神状况的司法鉴定意见显示，朱某某患有精神分裂症，案发时及当前均处于发病期，自知力无。而朱某某在安康医院的主治医生证实，朱某某初入院时精神状况紊乱，有幻听、妄想，精神分裂症状明显，无自知力，危害性较大。从其症状看，有暴力倾向。据此，朱某某须在监管下进行治疗。
基于朱某某家属有对朱某某进行监管、治疗的意愿，须考量该意愿付诸良好实施的可能性。朱某某父亲的证言证实，朱某某从高二开始有异常行为，主要是课上到一半突然站起离开等。家人带朱某某去上海心理咨询中心咨询过，基本上是半个月一次，并长期服药。2012年初，朱某某病情加重，走到教室就害怕，不去上课也不参加考试。3月时，家人为朱某某办理休学1年，并继续至上海心理咨询中心进行心理咨询和药物治疗。当时未向学校讲明病情，仅表示系因朱某某学习压力大，负担重。2012年11月下旬，家人让朱某某复学，并叮嘱朱某某在学校要继续服药，但并不清楚朱某某是否服用。朱某某在上海市心理咨询中心的心理咨询记录卡证实，“初询日期：2012年3月23日；求询内容：大三在读，高中时就有厌学，考试紧张，近几月夜眠差，整日整晚上网。一周前突然对家人说‘我想杀人’……目前精神状态：神清，有猜疑，疑人背后议论，有冲动、偏执倾向，情感适切，夜眠差，有早醒，常常愤世嫉俗，针砭时弊。”朱某某于2012年3月23日的明尼苏达多相人格调查表测评报告证实，“效度量表分析：被测验者存在病理心理问题。编码模式分析：被测验者平时易激动、不安定、好争论，难以与人交往和适应社会。一般情况下能控制自己的敌意行为，但偶尔会出现冲动。总是把自己的愤怒推之于客观因素。这样的被测验者常常有相当含糊的情绪和躯体方面的主诉，感到抑郁和焦虑，常怀疑别人的动机。”朱某某的谈话笔录证实，作案时携带的匕首长33厘米，刀刃长22厘米，系2011年在网上购买，平时一直放在身上，作防身用。
上述证据材料能反映出，首先，朱某某的父母从内心深处不愿意承认朱某某患有精神疾病，也不愿意送朱某某至专业的精神医疗机构治疗。朱某某在高中时即开始产生异常，家人未给予足够重视，仅认为朱是心理问题，从而只是看了心理咨询门诊。2012年，朱某某病情进一步恶化，且已被诊断为病理性心理问题，家人仍不愿接受朱某某须接受专业治疗的现实，仅仅是继续带朱看心理门诊和服用药物，在朱某某未具备复学条件的情况下就匆忙让其复学了。其次，朱某某的父母没能尽到监管责任。明尼苏达多相人格调查表测评报告已证实朱某某具有易激动和偶尔会冲动的因素，家人仍然让其复学，在一定程度上是对朱某某可能造成的社会危害的放任。而在朱某某复学后，家人仅嘱咐其服药，未尽到监督服药的责任。而朱某某长期携带长33厘米的匕首，更是其家人在监管上的失职。综上，不难得出如不予以强制医疗，朱某某的病情难以得到有效控制，从而有继续危害社会可能的结论。
尽管庭审过程中，诉讼代理人提出有继续危害社会可能的认定须以专业机构出具的鉴定或评估报告为依据，但从上述分析不难看出，针对问题1和2，已有专业机构的鉴定意见及主治医生意见；对问题3和4，虽然没有专业机构出具的鉴定或评估报告，但法院通过对涉案相关证据的综合分析，也足以作出准确判断。
（作者单位：上海市黄浦区人民法院）
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