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【202022088】强制医疗程序的运行现状及制度完善
文/张凡
摘要：
社会的高速发展在极大满足人们物质需求的同时也给人们带来了巨大的生活压力，随之而来的精神疾病患者数量也与日俱增，近几年来精神疾病患者采用暴力手段危害他人人身、财产安全的报道屡见不鲜。S省P市人民法院近年来审理的强制医疗案件中肇事肇祸精神病人呈现出精神疾病种类多样化、危害行为暴力化、患病年龄年轻化、家庭监管无力化等特点，且危害对象的选择多是随机性的，这些都给社会秩序的正常运行埋下了隐患。强制医疗制度作为社会防卫的一项制度，在运行过程中对于平衡肇事肇祸精神病人的权益和社会公众的安全取得了初步的成效，但还存在诸如诉讼属性不强、精神鉴定不规范、程序规定待细化、被害人救济缺失等问题，亟待从制度规范层面和实践运行层面予以完善。
2012年修订的刑事诉讼法增设了依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序（以下简称强制医疗程序）对精神疾病患者的肇事肇祸行为进行规制。从制度属性来看，强制医疗制度是为了平衡社会防卫的需求和精神疾病患者权益保障而采取的有条件地限制精神疾病患者人身自由的保安处分制度，在刑事诉讼中增设该制度是将以前混乱无序的行政强制医疗程序部分纳入司法化审查的轨道。[1]现该制度实施至今已逾8年，本文拟对S省P市人民法院近年来审理的35起检察机关申请强制医疗案件的总体情况和相关问题进行分析归纳，以期能对司法实践有所裨益，推动强制医疗程序的进一步完善。
一、强制医疗案件的基本情况
（一）被申请人所涉精神疾病种类多
时代的发展使得社会差异化程度不断提升，不同的生活环境对个体的心情会产生潜移默化的影响；同时个体在适应周边环境过程中所表现出的不适应性也各有差异，再加上我国现有的精神障碍医疗康复体系尚不健全，因此，肇事肇祸精神病人所涉及的精神疾病的种类也日趋繁多。35起样本案件中被申请人所涉及精神疾病种类以精神分裂症为主，以抑郁症、器质性精神障碍、妄想性障碍等病症为辅，精神疾病类型表现为种类多、治疗慢、复发可能性高等特点（见下图）。
（图略）
精神病类型分布
（二）被申请人实施肇事肇祸行为时持械比例高
精神病人实施的肇事肇祸行为多为杀人、伤害、放火等严重暴力行为，且在这些案件中，精神病人持械的比例较高，对他人人身和财产造成损害也更为严重。35起样本案件中有28起为被申请人持械类案件，其中包括持刀类案件17起，持棍类案件4起，持金属类器具（锄头、斧头、铁具等）5起，持其他工具类2起。从危害后果上看，上述案件造成被害人轻微伤的案件6起，轻伤的案件8起，重伤的案件3起，死亡的案件13起。
（三）被申请人以青壮年为主
在35起样本案件中被申请人年龄在20～50岁之间的比例占了约80%，这一年龄段的被申请人相比较于老年人而言，体力和精力更为充沛，对周边人群和公共安全潜在的威胁也更大。若未能对其采取强制医疗措施或者解除强制医疗措施后因缺乏必要的治疗和监管条件而导致病症复发，其可能依仗自身强壮的体格再次对他人人身、财产或者是公共安全造成严重的危害。
（四）被申请人与被害人的关系不特定
在社会生活中，生活环境是个体罹患精神疾病的关键因素。根据精神病学理论，如果某一种冲突（特别是亲属间的冲突）长期存在，那么引起精神病人实施暴力行为的直接导火索也就会长期存在，但只要改变其原先的生活环境，将其置于一种受保护的环境中，其再犯可能性就会明显降低，即使不进行强制医疗，其精神障碍也可能会得到改善。在35起样本案件中，精神病人和被害人之间存在亲属关系的占25%左右，存在同事或朋友关系的占25%，纯属陌生人的占50%。由此可见，肇事肇祸精神病人的暴力起因并非完全来源于熟人间长期的生活冲突，多数实施暴力的对象具有随机性，无法通过单纯改变其生活环境的方式来降低危害社会的风险，更需要对其进行强制治疗。
（五）被申请人大多家庭监管缺位
对于精神病人的看护和治疗需要花费大量精力和财力，在样本案件中有25名被申请人的户籍地为农村，且其中多数被申请人的家庭经济状况较差，精神病人日常的生活开销已给其家庭造成巨大的经济负担，高额的治疗费用和看护精力投入更是令其家人望而生畏。因而被申请人所在家庭大多缺乏对精神病人医治、照看的条件，甚至有的被申请人原籍不在S省P市，其家属明知其患有精神疾病，但迫于经济压力或者无力照顾，仍放任其外出务工，这也使得精神病人在外独处时病况没有好转甚至加重，以致病发时实施暴力行为危害社会公共安全。
二、强制医疗案件审理中的突出问题
（一）代理人出庭比例低，庭审对抗性弱
由于强制医疗程序的被申请人为无刑事责任能力人，他们不具备诉讼能力，很多诉讼权利需要通过其法定代理人来行使。虽然根据刑事诉讼法的规定，法院审理强制医疗程序案件，应当通知被申请人或者被告人的法定代理人到场，但在司法实践中，很大一部分被申请人的法定代理人因路途遥远、工作繁忙等客观原因或觉得丢脸、害怕赔偿等主观原因而选择不出庭。在35起样本案件中，就有20起被申请人的法定代理人未到庭。
此外，这类人群的家庭经济条件一般都不宽裕，也就无法为被申请人聘请专业律师进行辩护。虽然刑事诉讼法规定“没有委托诉讼代理人的被申请人或被告人，人民法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助”，但被指派的法律援助律师，因为自身医疗专业知识短缺以及审限较短等缘故，导致其会见被申请人及其法定代理人以了解案情或病情的时间不足，而庭前准备不足在很大程度上也导致庭审的效率较低、庭审质量较差。辩护人无法提出有针对性的辩护意见，基本上都同意检察机关的强制医疗申请，因而P市人民法院审理的35起强制医疗案件的结案方式均为同意检察机关的申请。
基于上述原因，由于庭审对抗性缺失，无法通过控辩对抗查明事实，法官对判定被申请人是否具有再次实施危害行为风险的素材缺乏，在作出强制医疗决定的过程中缺乏直接言辞原则下实质庭审的有效保障，进一步加剧了法官对精神疾病司法鉴定意见的依赖，在某种程度上可能出现“多数法律人将原本属于自己的判断权交由司法精神病鉴定人行使并对其判断意见悉数采纳”。[2]
（二）精神疾病司法鉴定结论确定性不强
精神病学与心理学及社会学呈现学科交叉态势，具有高度复杂性。根据目前我国权威机构制定的关于精神障碍分类与诊断规范性文件，除因人类脑部器官器质性病变所引发的器质性精神障碍外，还存在精神分裂症、心境障碍、神经症、人格障碍等10大类精神疾病。因为司法鉴定对象的复杂性、过程的回溯性、知识背景的跨学科性、手段的有限性和结论的主观性等特点，[3]精神疾病司法鉴定的结论具有高度的不确定性。
从医学专业角度讲，在针对精神障碍的诊断标准上需要考虑的传统性、科学性、可理解性、可接受性、可操作性和相对稳定性等因素都属于症状学标准，不同于以检测数据、生理数值为诊断标准的传统医学，因此决定了精神疾病诊断主要依赖翻阅病历、证人证言、先前日常行为表现记录等书面材料，进行言语交流及行为观察等偏重社会科学性质的手段来进行，故作为科学类证据，其自然科学属性明显不强。这也导致法医精神病鉴定对于当事人是否患有精神疾病、患有此类还是彼类疾病以及所患疾病的严重性是否已使当事人达到无行为能力、是否达到必须采取强制医疗措施的程度等问题所作出的结论性意见无法像法医学尸体检验鉴定、物证DNA鉴定等能够得出高度准确的答案。而且，司法精神疾病鉴定意见虽能得出诸如有精神分裂症且有继续危害社会的可能、有器质性精神障碍且有继续危害社会的可能或者有双相情感障碍等结论，但只表明了“有”或“无”，对法庭进一步判断是否存在继续危害社会的可能性和继续危害社会的严重性是否达到需要实施强制医疗的程度以及是否应作出实施强制医疗的决定无法提供有说服力的佐证。
此外，与决定强制医疗措施一样，解除强制医疗措施也以被强制医疗人的精神状况为基础进而判断其是否仍然具有人身危险性。由被强制医疗的人所在的治疗机构对其进行评估或鉴定具有客观的优势，如可以对其进行长期的日常观察，对其长期以来的病症控制恢复程度有一定的认识等。但精神疾病存在的潜伏特征及其复杂性和不稳定性以及诉讼程序所固有的回避原则等，单凭治疗机构难以作出被申请人有无人身危险性的具有公信力的鉴定结论。
（三）庭审程序操作规范有待细化
强制医疗程序属于新设的特别程序，此种带有尝试性质的立法不可避免地会存在程序设计粗略、立法内容有待完善的缺陷，所以也必然给司法实践带来诸多困惑。
首先，是否公开审理的问题。刑事诉讼法规定刑事案件原则上应当公开审理，强制医疗程序作为特别程序是否也应遵循这一原则？被申请人作为精神疾病患者，其精神状况是否属于法定不公开审理条件中的个人隐私范畴，现也无法律明文规定。当前，各地法院对于强制医疗案件的审理方式存在不同的操作方法，既有公开审理的，也有不公开审理的，这也可能导致被害方质疑法院不公开审理决定的公正性。
其次，被害方是否可以参与庭审的问题。被害人作为刑事诉讼参与人之一，依法享有相应的诉讼权利，但当前法律并未明确规定被害人是否可以参与强制医疗案件的庭审。作为肇事肇祸行为的亲历者，被害人出庭参与法庭审理调查，一方面有助于查明被申请人的精神状态及人身危险性，也可以与精神疾病司法鉴定意见相互印证；但另一方面若被害人出庭，又可能使庭审的重心从调查被申请人的精神状态以及是否具有再次实施危害社会行为的可能性偏移到审查被申请人本次行为的社会危害性上，即从申请强制医疗的特别程序偏移为普通刑事诉讼程序，而且在申请强制医疗案件中，被害人的诉讼地位并不明确，其在庭审中与公诉方、辩护方的诉讼关系如何亦存在争议。
（四）解除强制医疗的程序规定不明确
随着强制医疗案件的日益增加，申请解除强制医疗的案件必然会随之增多。我国现行法律法规对申请解除强制医疗的规定甚少，因而解除程序所存在的问题更为突出。
首先，解除强制医疗的审理方式多种多样。由于缺乏明确的法律规定，且程序启动方式不同，目前司法实践中解除强制医疗程序存在开庭审理、书面审理、召开听证会审查等多种形式。审理方式的不同则可能导致审查的重点发生偏差，传统的刑罚以过去的行为罪责为前提及上限，保安处分则与行为人之罪责无关，而以行为人未来的危险性为基础。[4]作为解除强制医疗程序，如何突出对被强制医疗人人身危险性和再犯可能性的审查，也是审理流程设置上应当重视的内容。
其次，解除程序主体定位不明确。在解除强制医疗案件中，多方主体间形成了微妙而多变的法律关系，其不像传统刑事案件那样，控辩双方之间的法律关系明朗而稳定。例如，检察机关有职责对于法院作出解除强制医疗的决定进行监督，并提出纠正意见，该职权也显然不同于强制医疗审判程序中，检察机关作为强制医疗申请方所扮演的角色。此外，当家属和医疗机构之间存在相悖意见时，同为申请人的双方之间反而可能产生对抗。
再次，法律文书的执行力有限。依据无人身危险性作出的解除决定书并不能够证明被强制医疗人已经完全具备民事行为能力或是刑事责任能力，决定书的效力仅限于终结强制医疗程序，允许被强制医疗人离开强制医疗机构，解除后仍需监护人和监护机构的扶助。尤其是在由强制医疗机构申请解除时，若被强制医疗人没有合适的监护人或者其监护人、家属拒不前往医疗机构认领、接回，对此也无法对决定书予以强制执行。如法院只基于法律层面的考量作出解除决定，那么解除强制措施后即可能意味着被强制医疗人停止治疗、无人监管，容易再次实施危害行为。因此，法律文书生效后相应监护义务的衔接程序如何完成也亟待明确。
三、改进方向和完善路径
（一）通过立法完善强制医疗的审理机制
强制医疗制度的创设标志着我国法治发展迈出了可喜的一步，但程序设计简单、立法内容缺失的问题长期存在，伴随强制医疗案件的增加，司法实务对相关规范的需求与日俱增。在现有的法律规定的框架下，笔者认为，可以从以下几个方面着手予以完善：
1.赋予被害人在强制医疗案件中的程序参与权
在强制医疗案件的审理中，有可能对涉案精神病人符合适用强制医疗条件提出异议的往往只有被害人。但根据现行规定，在强制医疗案件的庭审流程中，只有检察员、涉案精神病人的法定代理人和诉讼代理人有权出示证据和发表意见；在涉案精神病人出庭的案件中其也可以发表意见；被害人及其法定代理人、近亲属享有的唯一权利是在对强制医疗决定不服时，可以向上一级人民法院申请复议。从刑事诉讼适法统一的角度来说，在强制医疗程序中也应当赋予被害人与传统刑事案件中的被害人相当的诉讼权利，因为让那些利益受法律决定直接影响的人有机会充分、有效地参与到法律决定的制作过程中来也是自然正义的应有之义。[5]具体来说，强制医疗申请书副本应当送达被害人，被害人有权出庭参与法庭调查和法庭辩论；在庭审中，当检察员宣读申请书后，被害人可以发表意见，其也可以申请通知新的证人到庭、调取新的证据、申请专家辅助人出庭发表专业意见等；对法院作出的决定不服时，有权利申请复议。这样一来有助于形成庭审对抗，实现庭审实质化，以便于查清案件基本事实；二来也确保被害人及其家属的程序参与权，保障了其在案件中对审理结果的知情权。
2.鉴定人和专家辅助人参与庭审的制度化
由于检察员、被害人、涉案精神病人及其代理人均不是司法精神病学专业人员，故他们难以从专业的角度对涉案精神病人是否应负刑事责任的鉴定意见和涉案精神病人是否有继续危害社会的可能发表实质性的意见。尤其是精神疾病鉴定属于主观性的判断过程，相应的判定标准无法予以量化，再加上鉴定活动的高度专业性，使得法官无法掌握相关的判断标准，对于某个案件中可能存在的多份结论不一的鉴定报告，由于各个鉴定机关在效力层级上并无区别和等级高低，也给法官的证据采信带来了难度。为了确保法庭审理的实质化，在对涉案精神病人的精神状态存在异议的案件中，法院应当依法通知鉴定人和专家辅助人出庭，让其就鉴定的过程、鉴定的标准和方法、鉴定意见形成的依据做出说明，并接受控辩审三方的质询，以增强鉴定过程的透明度和鉴定意见的说服力，为法官采信鉴定意见的心证过程提供参考。
3.完善对强制医疗解除程序的立法规定
解除强制医疗的程序与被强制医疗人的人身自由权利密切相关，关系到其最终是否能够回归社会。该类案件目前面临的最大问题是程序规范的缺失，因而首要问题是需要针对包括解除程序启动、合议庭组成、程序参与人员及其相关权利义务、审理原则、证据规则、证明标准、决定宣告程序、救济途径等方面形成完备的规范体系。另外，对于医疗评估制度要加以完善。虽然根据现行规定，对于强制医疗的期限并未作具体的时间限制，而是根据精神病人的健康恢复程度和人身危险性变化来决定，但是细化强制医疗效果定期诊断评估规定，将医疗评估与申请解除的司法鉴定分离仍具有必要性。就阶段性医疗评估来说，首先，建议规定强制医疗满两年后至少每6个月定期诊断评估一次；其次，强制医疗诊断评估小组人员除了应有两名以上精神科医生外，还应包括派驻监所部门的检察人员、卫生系统行政人员，以充分发挥检察机关的法律监督职能；第三，针对申请解除程序的鉴定应委托第三方进行，评估报告应由第三方医疗机构即具有相应资质的医院或精神病专家作出，而不能由强制医疗机构自行作出。
（二）规范精神疾病司法鉴定流程
1.建立统一的鉴定机构管理体系
司法精神病鉴定应当按照刑事诉讼法和精神卫生法的相关规定，由有资质的医疗机构和人员作出，相关机构或人员如对鉴定有异议可以申请重新鉴定。在确认鉴定机关的鉴定资质的同时，还应建立鉴定机构管理体系，对不同的鉴定机构进行横向专业分类以及纵向专业程度分级。一方面，通过横向分类，让不同种类精神疾病的司法鉴定由各种专业化司法鉴定中心、有精神类疾病临床经验的鉴定人员作出，以提高鉴定意见的科学性、可靠性和确定性；另一方面，通过纵向分级也有利于法院在同时面对多份鉴定意见时，对于采信合适的鉴定意见提供初步的筛选条件，并结合鉴定人出庭的制度保障，以最大程度地还原案件事实，作出合适的决定。
2.制定统一的精神疾病司法鉴定标准
精神病人的司法鉴定过程就是对其作出危害行为时的生理及心理状态进行分析和判断的过程，通常分为两个部分：一是医学判断，即通过科学手段检查其是否患有精神疾病；二是法学判断，在医学判断的基础上，对其心理状态进行判断，结合其在实施危害行为时的状态和表现判断其是否有责任能力，其中包含的主观因素居多，鉴定结论作出时没有统一的量化标准，因而不同鉴定机构可能会得出不同的鉴定结论。所以需要通过立法对精神病司法医学鉴定的标准和程序予以明确，出台统一的鉴定标准和程序，使精神类疾病的司法鉴定意见更为科学、客观。
（三）建立与强制医疗程序配套的社会救济机制
刑事诉讼法规定了附带民事诉讼以保护被害人的合法权益，但对于强制医疗程序无法提起附带民事诉讼，且精神病人家庭经济条件较差，即使通过民事侵权诉讼也无法对被害人及其家属进行充分补偿，因此出于社会防卫的角度，需要有健全的刑事被害人司法救助方面的配套制度体系，对刑事被害人司法救助的范围、标准、对象等作出统一的规定，或成立专项资金，对确有困难的被害人家庭进行必要的补助。
此外，在法院作出解除强制医疗决定后，若被强制医疗人的家庭医疗条件和监护条件无法达标，则可能蕴含精神病人再次危害社会的潜在危险。作为具有保安处分性质的强制性医疗行为，被强制医疗人在指定医疗机构接受治疗所产生的费用理应由国家承担。在解除强制医疗后，出于社会责任，在有条件的地区可以探索由社区矫正机构或是基层群众自治组织成立专项服务小组，与医疗机构对接，让精神病人回归社会后其家庭能在经济上和精力上有缓冲的余地；此外，可以探索将解除强制医疗人的后续治疗费用纳入医保范围，建立药物报销目录，对其中的费用进行合理报销，[6]并及时将相关人员信息纳入到本辖区公共卫生服务系统之中重点予以关注，定期进行回访和医疗检查，以防精神病人再次实施肇事肇祸行为。
【注释】
作者单位：上海市浦东新区人民法院
[1]黄维智、王沿琰：“刑事强制医疗程序适用法律要件探析”，载《社会科学》2016年第2期。
[2]何恬：《重构司法精神医学》，法律出版社2008年版，第156页。
[3]陈卫东、程雷：“司法精神病鉴定基本问题研究”，载《法学研究》2012年第1期。
[4]时延安：“隐性双轨制：刑法中保安处分的教义学阐释”，载《法学研究》2013年第3期。
[5]陈瑞华：《问题与主义之间》，中国人民大学出版社2003年版，第503页。
[6]胡嘉金、刘志军：“解除强制医疗程序实务探析”，载《法律适用》2018年第13期。
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