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【201607066】强制医疗程序适用情况调研报告
文/周峰，祝二军，李加玺
近几年来，严重精神障碍患者在公共场所当众肇事肇祸、采用暴力手段致无辜群众死伤的报道屡屡见诸报端和网络，引起社会极大关注，甚至形成公共事件。如何加强对具有暴力倾向的重性精神障碍患者的监管和治疗，已经成为亟待解决的严重问题。为了回应社会关切，落实刑法的相关规定，保护人民群众生命财产安全，同时保障包括依法不负刑事责任的精神病人在内的公民权利不受公权力的非法侵害，2012年修正的新刑事诉讼法增设了依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序（以下简称强制医疗程序）。新刑事诉讼法实施已经三年，本文拟根据调研情况，对法院适用强制医疗程序的总体情况和存在的问题进行归纳分析，并有针对性地提出意见和建议，以期对司法实践有所帮助。
一、强制医疗程序适用概况
根据相关部门和组织的统计，截止到2014年底，我国登记在册的重性精神障碍患者已达430万人，其中大约10%具有暴力倾向。由于监管机制和治疗措施的缺失，大量重性精神障碍患者滞留在社会当中，形成重大安全隐患。最近一段时期，我国每年由精神障碍患者实施的刑事犯罪案件数量超过1万件。
近三年来，全国各级法院适用强制医疗程序主要有以下特点：
第一，案件总体数量较少，且各地案件数量不平衡。自新刑事诉讼法施行以来，全国每个省份每年适用强制医疗程序的案件数量一般仅有数十件。从常理推断，各地区潜在的精神病人数量差别应当不会太大，但调研发现，各省份之间适用强制医疗程序的案件数量存在很大差别。以2014年为例，审理强制医疗程序案件数量最多省份的案件总数是数量最少省份的20倍。即使在同一省份之内，各地、市法院审理强制医疗程序的案件数量也极不平衡。
第二，暴力行为类型集中。适用强制医疗程序的精神病人实施的暴力行为类型，主要以故意杀人、故意伤害等直接侵害公民人身安全的行为为主，放火、爆炸、决水、投放危险物质等危害公共安全的行为类型较少。
第三，启动方式以检察机关提出申请为主。根据刑事诉讼法的规定，强制医疗程序分为检察机关提出申请和法院主动适用两种。实践中，基本上所有的强制医疗程序案件均以检察机关提出申请的方式启动，法院在审理刑事案件过程中主动适用强制医疗程序的情况极为少见。这也决定了在级别管辖方面，强制医疗程序案件的管辖法院基本上局限于基层法院。
第四，案件审理结果相对单一。实践中，法院经依法审理后，对绝大部分适用强制医疗程序的精神病人作出了强制医疗决定，作出驳回强制医疗申请决定或者认定被告人不符合强制医疗条件的案件比较少见。
第五，申请解除强制医疗措施的主体单一。根据刑事诉讼法和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》（以下简称《解释》）的规定，被强制医疗人、被强制医疗人的近亲属，以及承担强制医疗执行任务的强制医疗机构均有权申请解除强制医疗措施。但实践中，申请解除强制医疗措施的案件数量较少，且基本上均由被强制医疗人的近亲属提出解除强制医疗措施的申请，尚未发现由强制医疗机构主动提出解除意见的案件。
二、强制医疗程序适用中存在的问题
调研过程中，各地法院均反映称，强制医疗程序作为一种新增设的诉讼程序，无论是在对法律、已有司法解释规定内容的理解方面，还是在程序的实际运作方面，均存在一些问题需要解决，导致该程序适用率偏低，适用效果不甚理想。综合来讲，强制医疗程序存在的问题主要有以下几个方面：
（一）适用条件不明确
根据刑事诉讼法第二百八十四条的规定，对精神病人适用强制医疗程序需要满足三个条件：行为的暴力性、鉴定程序的法定性和继续危害社会的人身危险性。三个条件呈递进式的位阶关系，同时齐备方可启动强制医疗程序。但是，刑事诉讼法和相关司法解释规定的内容相对原则，如何理解分歧较大。
首先，关于暴力行为的类型和证明标准。关于暴力行为的类型，有意见认为，可以适用强制医疗程序的暴力行为仅应包含对公民人身安全和公共安全直接造成现实危害的行为，仅造成财产损失而未造成人身伤害的行为不应包括在内；另有意见认为，行为人实施暴力行为造成公私财产重大损失的，也可以适用强制医疗程序。关于行为人是否实施了暴力行为的证明标准，有意见认为，应当采用刑事诉讼法规定的证明犯罪事实的“事实清楚，证据确实、充分”标准；其他意见则认为，强制医疗程序并非是对精神病人的刑事惩罚措施，实质是一种管束性治疗措施，在证明标准上应当放宽，可以适当低于普通刑事案件的证明标准，以起到充分防卫的目的。
其次，关于司法精神病鉴定意见的审查采信。司法精神病鉴定意见是鉴定机构和鉴定人对特定行为人在行为时是否具有辨认、控制能力作出的一种事后评价，专业性较强，且带有一定的经验性和主观性。实践中，法院办案人员普遍不具备精神疾病诊断方面的专业知识，导致合议庭对司法精神病鉴定意见的审查判断难度较大，尤其是在案件中存在两份或多份结论不一致鉴定意见的情况下，如何进行审查判断，难度更大。如某省一基层法院审理的一起强制医疗程序案件中，同时出现了由三家具有合法资质的鉴定机构分别出具的三份司法精神病鉴定意见，以及该省精神病鉴定委员会出具的一份鉴定咨询意见书。上述证据中，除最后一份鉴定咨询意见书不属于法定证据种类外，其余三份鉴定意见在证明力上并不存在层级排序的问题，导致法院对如何采信无所适从。
最后，关于是否具有继续危害社会人身危险性的判断标准。行为人是否具有继续危害社会的人身危险性，是法院决定能否对行为人采取强制医疗措施的关键条件。与前两个条件相比，此条件的判断标准最为抽象，也最难以把握，法院往往难以对其进行实质性审查。实践中，为了防止精神病人脱管后再次危害社会，法院往往对行为人是否具有继续危害社会的可能性仅作形式审查，审查标准非常宽松，导致对于检察机关提出申请的精神病人，一般均作出了予以强制医疗的决定，客观上不当扩大了强制医疗措施的适用范围。
（二）审理程序不规范
第一，审理程序虚化。一般情况下，对于鉴定机构出具的司法精神病鉴定意见是否可以采信，提出强制医疗申请的检察机关和被申请人本人及其亲属基本上不会提出异议，难以在案件审理过程中形成对抗。事实上，最有可能对司法精神病鉴定意见提出异议的是直接受到被申请人暴力行为侵害的被害人及其亲属，但刑事诉讼法及《解释》并未规定被害人及其亲属可以参加庭审，也未规定合议庭在案件审理过程中可以听取被害人方的意见，导致审理程序严重虚化。
第二，法定代理人到场率不高。根据刑事诉讼法及《解释》的规定，法院审理强制医疗程序案件，应当通知被申请人或者被告人的法定代理人到场。部分法院反映，实践中，相当一部分精神病人的法定代理人因在外务工、路途遥远等客观原因，或者出于逃避承担强制医疗费用和民事赔偿责任的心理等主观考虑，接到法院通知后拒不到场。另外，还有少数精神病人属于社会流浪人员，法定代理人无从查找。这种情况下应当如何处理，法律没有明确规定。
第三，对是否公开开庭审理把握不准。刑事诉讼法及《解释》对于采取开庭审理方式的强制医疗程序案件是否应当公开开庭未作明确规定，各地法院掌握不一。部分法院原则上采取公开开庭审理的方式进行，某省法院公开开庭审理的强制医疗程序案件占到该类案件总数量的70%以上。另有一些法院认为，根据精神卫生法的规定，精神病人的姓名、肖像、住址等个人信息属于个人隐私，因此强制医疗程序案件原则上应当不公开开庭审理。
第四，对能否提起附带民事诉讼作法不一。刑事诉讼法及《解释》对被害人及其法定代理人、近亲属是否可以在强制医疗程序中提起附带民事诉讼未作明确规定，各地法院对此作法各异。大多数法院认为，强制医疗程序和普通刑事追诉程序不同，被害人方提起附带民事诉讼缺乏法律依据，因此一般采取劝说被害人方撤回附带民事诉讼请求、另行提起民事诉讼的方式解决，但部分被害人及法定代理人、近亲属拒不配合，法院又不能提供明确法律依据，开展解释劝导工作难度较大。
第五，文书格式不统一。强制医疗程序目前尚无统一的文书样式，各地法院制作的文书格式差别较大。如对于文书名称，有的表述为“强制医疗决定书”，有的表述为“刑事判决书”；对于提出强制医疗申请的检察机关的称谓，有的表述为“申请机关”，有的表述为“公诉机关”；对于精神病人的称谓，有的表述为“被告人”，有的表述为“被申请人”或者“被强制医疗人”。对于为精神病人提供法律帮助的律师，有的表述为“辩护人”，有的表述为“诉讼代理人”，有的则表述为“指定代理人”，不一而足。
（三）强制医疗决定难以落实
根据《解释》的规定，法院作出强制医疗决定的，由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制执行。据此，强制医疗程序的执行机关为公安机关，从理论上讲，法院仅负责将强制医疗决定书和执行通知书送交公安机关执行即可。但是，实践中强制医疗决定的执行存在种种困难，导致部分精神病人无法得到及时有效的强制医疗，压力传导到法院，直接影响了强制医疗程序的正常开展。
首先，强制医疗机构的范围不明确。刑事诉讼法及相关司法解释仅规定由强制医疗机构具体实施强制医疗，但对什么是强制医疗机构未作规定；精神卫生法仅规定严重精神障碍患者已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的，应当对其实施住院治疗，并未明确强制医疗机构的具体范围。根据卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、中国残联2004年联合制定的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）的规定，强制医疗决定原则上应由公安机关下属的安康医院执行。但是，根据公安部网站公布的数据，截止到2010年，全国共有24所安康医院，分布在20个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团，床位总数为1万余张。也就是说，全国尚有10余个省、自治区、直辖市未建立安康医院。在尚未建立安康医院的地区，司法机关不得不就近选择精神病专科医院作为强制医疗机构，但对于哪些精神病专科医院可以作为强制医疗机构、是否可以异地执行强制医疗决定等等问题，各地又无统一的操作标准。即使是在已经建立了安康医院的省份，由于医院规模有限、床位紧缺且资金不足，也往往无法满足大量收治精神病人的实际需要，导致已由法院作出强制医疗决定的精神病人无法及时进入安康医院接受治疗。
其次，强制医疗费用无人承担。对精神病人实施强制医疗，需要专门的约束场所和专业的医护人员，且治疗时间较长，费用相对较高。据调查，精神病人在具有合格资质的医院接受治疗，单人单月的治疗费用为3000元到4000元左右，甚至更高。实施强制医疗的费用该由谁承担？现有法律法规和相关司法解释均无明确规定，司法机关和相关政府部门均无专项经费，有的精神病院甚至以无治疗经费为由，拒绝收治已被法院作出强制医疗决定的精神病人。根据各地法院反馈的信息，实践中，为了解决经费问题，各地司法机关作法五花八门，有的由公安机关或者法院垫付，有的通过民政部门申请救济金，有的由政法委牵头临时协调资金，有的甚至由于资金迟迟不能到位，导致精神病人未经法院决定即被重新放归社会，造成了新的社会隐患。
（四）解除强制医疗措施存在困难
首先，解除程序难以启动。多地法院反映称，在被强制医疗人的近亲属提出解除强制医疗措施申请的情况下，部分强制医疗机构以精神疾病难以治愈、不敢轻易下结论为由，拒绝出具诊断评估报告，以避免承担相应责任。还有强制医疗机构提出，法院作出强制医疗决定的依据是司法精神病鉴定意见，因此作出解除强制医疗的决定也应由司法精神病鉴定机构重新作出鉴定意见，不应由强制医疗机构出具诊断评估报告。
其次，相关程序问题规定不明确。根据刑事诉讼法的规定，强制医疗机构应当定期对被强制医疗人进行诊断评估，但对两次评估诊断之间的间隔时间未作规定。《解释》规定，被强制医疗人及其近亲属提出的解除强制医疗申请被法院驳回，六个月后再次提出申请的，法院应当审理，但对精神病人送交执行后多长时间可以首次提出解除申请未作规定。实践中，曾出现实施了故意杀人行为的精神病人送交强制医疗机构仅1个多月，其近亲属就提出解除申请的情况，给法院审查造成困难。另外，各地法院对于解除强制医疗程序案件是否应当由作出强制医疗决定的同一合议庭审查、应当采取开庭审理方式还是书面审查方式等程序方面的问题，认识也不一致。
三、关于进一步完善强制医疗程序的建议
针对强制医疗程序在实际适用过程中存在的问题，笔者对进一步完善强制医疗程序提出如下建议：
（一）更新刑事司法理念，充分认识强制医疗程序的重要意义
精神障碍患者屡屡暴力侵害他人和社会，已经不仅仅是单纯的公共卫生问题和民生问题，目前已经越来越成为一个严重的社会问题。刑事诉讼法增设强制医疗程序，对实施暴力行为且有继续危害社会可能性的精神病人实施强制医疗，正是回应社会关切、保障公民合法权益、维护社会和谐稳定的结果。但是，由于实践中存在的各种问题，导致强制医疗程序的功能不能得到充分发挥，部分实施了暴力行为的精神病人滞留在社会当中，严重影响社会公众的安全感，甚至一度引发了关于精神病人犯罪是否应当承担刑事责任的公开讨论。[1]要改变上述不利局面，各级法院必须切实承担起相应的职责。
《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》提出，到2020年，要达到严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件特别是命案显著减少，有肇事肇祸行为的患者依法及时得到强制医疗或住院治疗的目标。各级法院要从保证党和国家的经济社会建设目标顺利实现、建设社会主义和谐社会的高度出发，充分认强制医疗程序的重要功能和意义，以积极的态度适用强制医疗程序，通过审理案件不断总结经验、积极解决问题。不能以法律规定不明确、程序适用困难较大为由，对检察机关提出的强制医疗申请不予受理，或者对符合条件的精神病人违法作出不予强制医疗的决定。
（二）加强与相关部门的沟通协调，统筹解决执行难题
当前情况下，制约强制医疗执行程序的因素主要有两个方面，即强制医疗机构的范围不明确，以及医疗经费不足的问题，均应通过与相关部门沟通协作的方式予以统筹解决。
首先，关于强制医疗机构的范围。根据《指导意见》的规定，在现行体制下，强制医疗机构应当以公安机关下属的安康医院为主，没有安康医院的省、自治区、直辖市要尽快建立。对于尚未建立安康医院或者安康医院收治能力不足的地区，为解决实际问题，应当由符合条件的卫生部门主管的精神病专科医院承担强制医疗任务。可以考虑通过公、检、法、卫生、民政等部门联合出台强制医疗机构名录的形式，明确可以对精神病人实施强制医疗的安康医院、精神病专科医院的范围。在条件允许的情况下，名录内医疗机构原则上不得拒绝承担强制医疗任务。
其次，关于强制医疗费用的出处。对依法不负刑事责任的精神病人实施强制医疗是国家和政府的责任，相关费用原则上应由政府财政负担，不应由精神病人的近亲属或者监护人分担。关于医疗费用的具体负担问题，对于有医疗保险的被强制医疗人，应当先由医疗保险支付其自身治疗费用；符合民政部门救助标准的，应当由民政救助资金负担治疗费用；由安康医院承担强制医疗任务的，所需费用应列入安康医院运营费用解决；由精神病专科医院承担强制医疗任务的，可以考虑由政府设立专项资金，也可以考虑由保险公司设立专门保险项目，或者由国家出资、单位捐助和个人捐资形成专项基金，多管齐下、多头并举，最终解决强制医疗费用严重不足的难题。
鉴于刑事诉讼法和相关司法解释规定的强制医疗执行机关是公安机关，可以考虑由公安部牵头，协调卫生、民政、财政等相关部门，出台强制医疗机构名录和强制医疗费用支付办法，统筹解决强制医疗执行问题。在有关具体规定出台之前，各级法院应当加强与相关部门的协调沟通，协调解决执行机构和执行经费问题。
（三）明确强制医疗的适用条件
首先，行为要件方面。关于可以适用强制医疗措施的暴力行为类型，主要包括刑法分则第二章规定的危害公共安全罪、第四章规定的侵犯公民人身权利罪以及第五章规定的侵犯财产罪，具体是指放火、决水、爆炸、投放危险物质、破坏交通工具和交通设施、劫持航空器、船只、汽车等危害公共安全犯罪，故意杀人、故意伤害、强奸、绑架等侵犯公民人身权利犯罪，以及以故意杀人、故意伤害手段实施的抢劫犯罪等。对于单纯侵害公私财产、造成财产损失的行为和寻衅滋事等轻微犯罪行为，不宜适用强制医疗措施。关于行为后果，应当是造成了危害公共安全或者严重危害公民人身安全的危害后果，社会危害性达到了犯罪程度，但不必要求造成人员伤亡、重伤等严重实害结果。关于证明标准，强制医疗措施属于限制公民人身自由的较为严厉的保安处分措施，适用要特别谨慎，对行为人是否实施暴力行为的审查判断，应与普通刑事犯罪采用相同证明标准，达到“事实清楚，证据确实、充分”的程度。
其次，责任能力要件方面。根据刑事诉讼法和《解释》的规定，对于限制刑事责任能力人，或者行为时具有刑事责任能力、事后因身患精神病不具备受审能力或服刑能力的精神病人，均不应适用强制医疗措施。对于司法精神病鉴定意见，应当重点审查鉴定机构和鉴定人是否具有相应资质、鉴定程序是否合法和鉴定依据的材料是否真实全面等方面内容，并可通过会见被鉴定人、走访其亲属和周边邻居等方式，综合判断鉴定意见是否可信。对于审查判断存在困难的，可以依法通知鉴定人出庭或当面了解情况，并可以听取具有精神病医学专门知识的人的意见，或由其担任人民陪审员。
最后，人身危险性要件方面。法院应当对精神病人是否具有继续危害社会的可能性进行实质审查，并在决定书中说明理由。应当坚持必要性原则，从精神病人的再犯可能性和家属的管控能力两个方面进行判断，重点审查以下内容：精神病人所患精神疾病的种类。根据精神病学分类，精神病患者可分为冲动攻击型、极度妄想型和社会功能衰退型三种类型，其中，冲动攻击型精神病人如果无法得到有效看管和医疗，继续危害社会的可能性最大，另外两种类型的人身危险性相对较小；精神病人的身体状态，如果精神病人已经严重残疾，则丧失了继续危害社会的能力；精神病人与被害人的关系，一般情况下，随机选择作案目标、针对不特定对象实施暴力行为的精神病人人身危险性相对较大；精神病人既往病史和治疗情况，症状呈逐渐加重趋势的精神病人人身危险性较大；家属和监护人的监管能力及意愿，对于家属和监护人有意愿和能力实施有效看管和治疗的精神病人，一般无需适用强制医疗措施。
（四）规范强制医疗审理程序
第一，法定代理人到场问题。对于没有法定代理人、联系不到法定代理人或者法定代理人经通知拒不到场的，可以参照未成年人刑事诉讼程序，通知精神病人的其他成年亲属，所在单位、居住地基层组织或精神病人权益保护组织代表到场。精神病人身份不明、无法找到相关关系人的，不影响案件审理，但应当为其指定诉讼代理人。
第二，被害人诉讼地位问题。法院审理强制医疗程序案件，应当听取被害人意见，被害人死亡或者丧失行为能力的，应当听取被害人的法定代理人、近亲属的意见。对于开庭审理的案件，被害人或者被害人的法定代理人、近亲属要求出庭发表意见的，应当准许。
第三，附带民事诉讼问题。根据刑事诉讼法第九十九条的规定，被害人由于被告人的犯罪行为遭受物质损失的，有权提起附带民事诉讼。据此，可以提起附带民事诉讼的行为仅局限于犯罪行为。精神病人实施的暴力行为依法不构成犯罪，因此依照刑事诉讼法的规定，强制医疗程序案件原则上不允许提起附带民事诉讼。具体处理方式上，应当区分两种情况分别作出处理：首先，对于检察机关提出申请的强制医疗程序案件，原则上不应受理附带民事诉讼请求，可以告知被害人或者被害人的法定代理人、近亲属另行提起民事诉讼。其次，对于法院依法主动适用强制医疗程序的案件，如果被害人或者被害人的法定代理人、近亲属尚未提起附带民事诉讼，则不应再受理附带民事诉讼请求，可以告知其另行提起民事诉讼；如果被害人或者被害人的法定代理人、近亲属已经提起附带民事诉讼请求，则应参照《解释》第160条第2款关于检察机关撤诉案件的处理方式，首先可以进行调解，不宜调解或者经调解不能达成协议的，应当裁定驳回起诉，并告知其可以另行提起民事诉讼。
第四，解除强制医疗申请和意见的审查方式问题。法院对于解除强制医疗的申请和意见，原则上进行书面审查即可，无需开庭审理。为提高审查效率、避免重复劳动，可以由作出强制医疗决定的原合议庭审查，审查过程中应当会见被强制医疗人。
第五，出具诊断评估报告的频率问题。为避免被强制医疗人病情好转后长期滞留，建议参考俄罗斯刑法的规定，将强制医疗机构出具诊断评估报告的频率规定为六个月。为了保证强制医疗效果，建议对于强制医疗决定交付执行不满六个月即提出解除申请或者意见的，原则上不予批准。
第六，文书格式问题。建议最高人民法院研究室尽快研究出台新的《法院刑事诉讼文书样式》，对强制医疗程序案件文书格式方面的相关问题进行规范。
【注释】[1]参见《精神病人该免除刑责吗》，载2015年5月14日《南方周末》A2版。
（作者单位：国务院国资委监事会）
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